VSD負壓引流技術治療慢性潰瘍的護理進展

石曉云 李克偉 張三兵 李小潔 蔡新汝 石 莉

負壓封閉引流技術(VSD)也稱“人工皮”技術，是在傳統(tǒng)的引流管外包裹一層海綿狀多孔材料，將創(chuàng)面縫合或用特殊薄膜材料封閉，外加持續(xù)的負壓吸引力。這樣，可加大引流面積，過濾大塊組織，不易堵塞引流管，創(chuàng)面無死腔，滲出“零積聚”。在額定的負壓作用下減輕組織間水腫，改善組織微循環(huán)，促進毛細血管再生，減少細菌數量，從而促進肉芽組織、上皮組織的生長［1］。封閉半透膜覆蓋于填充了敷料后的創(chuàng)面上，為傷口愈合提供了一個密封環(huán)境，其能透過水蒸氣但不能透過液態(tài)水，還能防止細菌侵入［2］。引流管路負責將半透膜下密封環(huán)境中的滲出液引出，可根據創(chuàng)面大小，放置一根或多根引流管引流，將引流管有規(guī)律的包裹于填充敷料內部，末端引出接負壓裝置。一般管路為多孔結構，便于全方位引流，且引流管有一定的硬度，在負壓下不易被吸扁、塌陷，效果滿意。現將該技術治療慢性潰瘍的護理進展綜述如下。

1 負壓引流特點

(1)可控式負壓，促進切口血液循環(huán)和蛋白質合成。(2)促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合。(3)為全方位主動引流提供了持續(xù)動力。(4)生物半透膜的封閉作用，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境的接觸，減少了切口的感染機會。(5)將傳統(tǒng)點狀或局部引流變成了面狀引流。

2 放置方法

常規(guī)消毒清創(chuàng)處理后，徹底止血，適當刮除創(chuàng)緣外側皮膚3～5 cm范圍內的毛發(fā)，根據潰瘍創(chuàng)面大小，選擇合適尺寸的創(chuàng)面填充敷料和2根引流管。將一層薄膜敷料填充于創(chuàng)面上，然后將引流管用敷料包裹后置于最佳引流位置(一般置于潰瘍最深部)。創(chuàng)面特別大時要適當增加引流管數目，然后再覆蓋一層薄膜敷料。75%乙醇擦洗創(chuàng)面周邊皮膚，去盡皮脂，用干敷料擦干創(chuàng)面周邊皮膚，噴3M皮膚保護膜，然后將封閉半透膜覆蓋于敷料上，邊緣覆蓋應超過創(chuàng)緣皮膚3～5 cm。粘貼要緊密，避免空鼓皺褶，引流管引出部位尤其要避免空隙形成，可以使用系膜法固定。連接負壓吸引表，調整好負壓源參數，將引流管接通負壓即可。

3 護理

3.1 術前護理準備

3.1.1 評估 包括造成潰瘍后傷口持續(xù)不愈合因素、心理社會因素和局部因素的評估［3］。對年齡的評估，因為不同年齡病人骨骼、肌肉、肉芽生長愈合的速度不同，隨著年齡的增長，組織的再生能力減弱，傷口愈合速度減慢，年齡老化使?jié)兎磻獪p慢，膠原蛋白合成減少，皮脂腺分泌功能減緩［4］。

3.1.2 營養(yǎng) 在人體必需的營養(yǎng)元素中，蛋白質、維生素A、維生素B、維生素C、維生素D及鋅元素是促成白細胞、膠原纖維形成的主要物質，它們的減少會使?jié)儌谶w延不愈［5］。營養(yǎng)不良時白細胞生成會減少，吞噬功能低下，傷口感染機會增加，從而影響VSD治療潰瘍的效果。

3.1.3 免疫系統(tǒng)受損 如艾滋病、癌癥，由于白細胞數目減少阻礙巨噬細胞的功能，無法引導正常的潰瘍傷口發(fā)生反應，造成繼發(fā)感染。糖皮質激素能抑制炎癥滲出、毛細血管形成、成纖維細胞增生及膠原合成，并能加速膠原分解，從而影響潰瘍傷口的修復［6］。

3.1.4 疼痛及凝血功能障礙 當刺激逐漸增加或積累到一定水平可誘發(fā)疼痛［7］，護士應該觀察到位，協助醫(yī)師得當預防和處理。另外，血友病、白血病、肝病、腎病和接受抗凝治療的病人因凝血功能低下，也可導致潰瘍傷口延遲愈合，增加感染的機會。

3.1.5 心理社會因素 慢性潰瘍傷口的分泌物多，有異味會導致患者心情沮喪，間接影響疾病愈合速度?；颊呷绻貌坏郊彝ズ蜕鐣闹С忠矔g接影響疾病的轉歸。

3.2 消毒 以傳統(tǒng)的消毒方法消毒手術區(qū)域使該區(qū)域內達到無害化［8］。用碘伏由外向內，面積超過外層敷料邊緣20 cm，創(chuàng)面內用生理鹽水沖洗2遍，用吸引器吸干，干紗布擦拭干凈。

3.3 選擇合適的敷料 根據潰瘍創(chuàng)面的大小、形狀，選擇尺寸、規(guī)格合適的敷料。一般內層海綿有長方形和正方形兩種，可根據大小裁剪。外層薄膜敷料依據創(chuàng)面大小任意裁剪，需要貼覆緊密［9］。

3.4 術中配合

3.4.1 止痛 清創(chuàng)前，依據疼痛評分，對癥使用止痛劑或麻醉劑(按照我科的經驗，我們采用生理鹽水100 ml靜脈滴注，曲馬多100 mg入壺，取得的效果理想)，有效消除患者的心理負擔。

3.4.2 清創(chuàng) 行外科清創(chuàng)術，術中及時觀察，判斷患者的疼痛、出血情況，并認真記錄，協助醫(yī)師給予必要的止痛、止血措施。

3.4.3 置管 將2根硅膠引流管置于潰瘍傷口內，用縫合線固定，其中一根為灌注管，連接生理鹽水持續(xù)沖洗;另外一根為引流管，連接負壓吸引器引流。保證生理鹽水或藥物能夠持續(xù)通暢滴入以達到治療效果。

3.5 術后護理

3.5.1 健康宣教 操作完畢后，護士應告知患者及陪護人員注意保護引流系統(tǒng)，不要牽拉管道，更不要隨意調整參數，以保證治療持續(xù)且有效［10］。

3.5.2 保持引流有效 告知患者及陪護人員避免尖銳物體如針頭、指甲、床棱角等刺破封閉膜致引流失敗。避免壓迫、彎折引流管。護士要隨時觀察引流情況，尤其應觀察引流液的性質及量，根據情況及時調整參數［11］。

3.5.3 遵循操作規(guī)程 防止創(chuàng)面繼發(fā)性損傷，治療周期結束，需要更換引流系統(tǒng)時，應先撤出負壓，輕輕揭去封閉半透膜及外層填充敷料，移除引流管道，再揭除內層填充敷料［12］。如有敷料干結或與創(chuàng)面粘貼致密的情況，應用無菌鹽水濕潤后再揭除［13］。

3.5.4 有效控制疼痛 根據潰瘍創(chuàng)面面積的大小，在去掉或更換敷料時勢必會造成較重的疼痛［14］，應協助醫(yī)師給予有效地止痛后再實施操作。

3.5.5 負壓效果的觀察 保持有效地負壓是負壓封閉系統(tǒng)引流成敗的關鍵。負壓一般維持在125～450 mmHg。持續(xù)負壓是VSD的主要特點，VSD負壓過低或過高均可導致引流管堵塞。負壓過高會導致出血量增大、張力性水泡。每引流出50 ml液體時，負壓引流瓶內的負壓就會減少75 mmHg，如此類推，根據這種情況及時補充失去的負壓。負壓一旦消失時間過長，潰瘍傷口區(qū)域內就會積存液體無法被引流出去，因此，要密切觀察負壓情況，一旦發(fā)現負壓失效，立即查找原因并報告醫(yī)師，必要時重新更換引流裝置。

4 并發(fā)癥預防

VSD負壓引流技術治療慢性潰瘍的護理重點就是觀察術后并發(fā)癥，潰瘍創(chuàng)面填充敷料干結變硬后會導致引流效果變差，因此敷料使用期間，護士要經常巡視并觸摸填充敷料表層，及時發(fā)現異常情況。并發(fā)癥主要發(fā)生在以下幾個方面:

4.1 腔隙填塞 這是因為填充敷料殘留。對于創(chuàng)口小、潛行腔隙大或竇道較深的部位要認真檢查，避免因為牽拉等原因導致小塊敷料遺留在創(chuàng)腔內，影響到切口的愈合［15］。

4.2 引流管堵塞 引流管堵塞時可截斷負壓，甚至使引流管鼓起，從而看不到引流管的管形，應使用導絲疏通或用無菌生理鹽水注射器脈沖式沖洗引流管，必要時重新更換管路再連接負壓。此外，半透膜密封不平、負壓源工作異常、引流管三通處漏氣、引流管折疊都可發(fā)生此現象。要分析原因后再做出相應處理。

4.3 出血 當有大量新鮮血液被引出時，應立即停止負壓吸引。認真檢查創(chuàng)面內是否有活動性出血，如果有，立即通知醫(yī)師徹底止血后再行引流［16］。

4.4 感染 敷料內有壞死物質殘留，或出現黃綠色污點甚至散發(fā)臭味時，提示有感染。所以，護士一旦發(fā)現有感染，應立即通知醫(yī)師更換負壓引流裝置［17］。

4.5 皮膚問題 一般半透膜是不會造成毛囊炎、皮炎的，但貼敷前仍要做好皮膚的清潔工作，護士一旦發(fā)現毛囊感染、皮膚紅腫等現象，立即通知醫(yī)師更換貼膜［18］。

總之，骨科護士在VSD負壓引流技術治療慢性潰瘍過程中的護理支持與參與，鍛煉了護理隊伍，提高了護理技術含量，更為患者的全程治療起到了保駕護航的作用。護士的護理參與與指導為治療提供了全方位、無縫隙的臨床觀察，為更好地救治患者、降低治療成本，提高患者的生活質量提供了有力的保障。

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