輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

藍(lán)海霞，王鈺淇，陳莉丹

(欽州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 欽州 535000)

鈥激光碎石與目前常用的體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石相比，具有較高的安全性和廣泛的適用性。它可以通過膀胱鏡、輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡直接碎石，不會(huì)造成組織損傷，而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過硬性輸尿管鏡導(dǎo)入，還可以通過軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石，因此它對(duì)任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石均有效。鈥激光碎石使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個(gè)新臺(tái)階，是治療尿路結(jié)石高效、安全、低耗、省時(shí)且副作用極低的“新式武器”。然而，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)需要很高的技術(shù)支持，操作不慎既容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[1]?，F(xiàn)將我院泌尿外科開展輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥患者的護(hù)理情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2～6月期間，本院收治輸尿管結(jié)石行輸尿管鈥激光碎石術(shù)78例，發(fā)生并發(fā)癥13例，其中男9例，女4例；年齡32～68歲，平均58歲。輸尿管上段結(jié)石5例，中段結(jié)石2例，下段結(jié)石6例；單側(cè)輸尿管結(jié)石10例，雙側(cè)3例，曾行體外震波碎石2例。均經(jīng)B超，尿路造影確診為輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑0.8～2.2 cm，伴有不同程度的腎積水。

1.2 治療方法 椎管內(nèi)麻醉成功后取截石位，器械采用wolF8/9.8輸尿管鏡、wolF冷光源及攝像系統(tǒng)，鈥激光碎石系統(tǒng)及國(guó)產(chǎn)沖洗泵。循尿道管腔順利進(jìn)鏡，遂鏡下用鈥激光光纖將結(jié)石充分擊碎，使其直徑＜1 mm，置斑馬導(dǎo)絲，退鏡，然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入雙J管。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

本組患者78例，一次性碎石成功65例，2例患者發(fā)生結(jié)石移位，放置雙J管后行體外震波碎石。4例術(shù)后尿管引流出較鮮紅的肉眼血尿，重新安置雙J管后血尿消失。輸尿管鈥激光碎石術(shù)均有不同程度的疼痛，本組病例發(fā)生腎絞痛2例，經(jīng)相應(yīng)的處理后疼痛減輕。術(shù)后2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重膀胱痙攣，1例經(jīng)解痙止痛處理后緩解，1例行KUB檢查雙J管位置，發(fā)現(xiàn)雙J管完全滑脫于膀胱內(nèi)，經(jīng)膀胱鏡重新置入輸尿管中。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)感染及發(fā)熱，給予積極的抗感染治療，未出現(xiàn)感染性休克。有1例在術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔至尿外滲，放置雙J管后愈合。

3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.1 結(jié)石移位 雖然與其他眾多體內(nèi)碎石設(shè)備相比，鈥激光的光纖很細(xì)，碎石時(shí)形成顆粒小，碎石推動(dòng)力較小，不易引起結(jié)石移位[2]，但是結(jié)石移位依然是手術(shù)失敗引起的并發(fā)癥之一，尤其是中上段結(jié)石，在結(jié)石體積相對(duì)較小的情況下，更容易發(fā)生結(jié)石移位。因此，術(shù)中設(shè)定鈥激光能量不要過高，盡量減緩碎石過程中沖洗液的流速是防止結(jié)石移位的重要環(huán)節(jié)。在術(shù)中，護(hù)理人員應(yīng)將患者體位置頭高臀低位，能很好地避免結(jié)石上移造成碎石失敗，提高碎石成功率[3]。本組病例有2例患者發(fā)生結(jié)石移位，術(shù)后放置雙J管后行體位震波碎石，然后囑患者多飲水，術(shù)后復(fù)查KUB，均無結(jié)石殘留。

3.2 血尿的觀察及護(hù)理 隨著鈥激光碎石術(shù)的不斷成熟，絕大多數(shù)患者術(shù)后只有短暫的淡紅色肉眼血尿。一般手術(shù)后1～3 d出現(xiàn)血尿?qū)儆谡，F(xiàn)象，多由輸尿管硬鏡在輸尿管內(nèi)用光纖撞擊結(jié)石后，損傷輸尿管黏膜引起，可告訴患者一般在2～3 d可自行消失。本組有4例患者尿管引出鮮紅色尿液，按醫(yī)囑給予使用止血藥，并囑其多飲水，勿劇烈活動(dòng)。所以，術(shù)后觀察尿管引流尿液的顏色仍然很重要，若患者突然出現(xiàn)尿管引流出鮮紅尿液或腎區(qū)脹痛及腹部不適等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，檢查是否存在雙J管滑脫、上下移動(dòng)或尿液中沉淀物、黏液、血塊阻塞雙J管。4例患者在使用止血藥后血尿癥狀未能得到改善，醫(yī)師給予重新安置雙J管后血尿轉(zhuǎn)清。

3.3 疼痛的觀察及護(hù)理 疼痛是由于輸尿管硬鏡在操作的過程中易損傷輸尿管黏膜，輸尿管痙攣或結(jié)石的排出過程中刺激輸尿管所致。多數(shù)癥狀較輕的疼痛不需處理。本組有2例出現(xiàn)腎絞痛，經(jīng)護(hù)理人員在心理上給予疏導(dǎo)，治療上給予解痙止痛藥物，并輔以調(diào)節(jié)體位、膀胱區(qū)熱敷等處理后疼痛得以明顯緩解。

3.4 膀胱痙攣的觀察及護(hù)理 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后的膀胱痙攣主要是由于雙J管放置位置不當(dāng)或雙J管移動(dòng)，膀胱內(nèi)導(dǎo)管留置過長(zhǎng)刺激三角區(qū)或后尿道所致。另外，尿管球囊注水過多、牽拉過緊及膀胱內(nèi)血凝塊形成也是其常見原因，表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹部脹痛不適、頻發(fā)尿意、尿管周圍漏尿。對(duì)于輕度膀胱痙攣，通過自行調(diào)整體位、膀胱區(qū)熱敷，癥狀可減輕或消失。癥狀明顯者給予解痙治療，必要時(shí)可通過膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置或?qū)⒛蚬芮蚰覂?nèi)注水減至5～8 ml。對(duì)于出現(xiàn)突發(fā)而嚴(yán)重的膀胱痙攣應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，行KUB檢查雙J管位置。雙J管若完全滑脫于膀胱內(nèi)應(yīng)通過膀胱鏡取出或重新置入輸尿管中。本組病例中有2例出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱痙攣，1例經(jīng)藥物處理后緩解，1例藥物治療不能緩解，行KUB發(fā)現(xiàn)雙J管滑脫膀胱內(nèi)，經(jīng)膀胱鏡取出雙J管并重新置入后膀胱痙攣緩解。

3.5 感染的觀察及護(hù)理 醫(yī)學(xué)報(bào)道表明，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后逆行感染與經(jīng)腔道手術(shù)操作或留置雙J管、導(dǎo)尿管有關(guān)。重癥感染是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生的原因有以下幾方面：①術(shù)前尿路感染未控制；②手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴(yán)格；③術(shù)中液體灌注壓力過高，導(dǎo)致返流性感染；④術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲；⑤術(shù)后引流不暢，尿路梗阻[4]。鈥激光碎石術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，特別注意患者的體溫變化。本組2例患者術(shù)后一開始均出現(xiàn)發(fā)熱，1例患者伴畏寒，體溫＞38.5℃,按醫(yī)囑及時(shí)給予物理及藥物降溫，應(yīng)用有效抗生素后患者的感染癥狀得以控制。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，患者出現(xiàn)持續(xù)存在的膀胱刺激征或突發(fā)腰痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀都表明患者出現(xiàn)感染并警惕感染性休克的發(fā)生。因此，術(shù)前應(yīng)積極控制尿路感染，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)嚴(yán)格行無菌操作，及時(shí)更換引流袋。護(hù)理人員在健康指導(dǎo)上應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，每天保持尿量＞2 000 ml；保持尿管通暢，下床活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，以防尿液返流導(dǎo)致逆行感染。還應(yīng)做好會(huì)陰部及尿道口的清潔護(hù)理。

3.6 輸尿管穿孔的觀察及護(hù)理 鈥激光熱損傷范圍小，穿透速度慢，碎石過程無電流產(chǎn)生直視下碎石過程不易發(fā)生空腔臟器穿孔，穿孔的發(fā)生與操作時(shí)間和操作者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，本組1例患者是由于輸尿管管徑細(xì)小，管壁脆弱，并發(fā)輸尿管狹窄而發(fā)生的穿孔。因此，操作的輕柔，減少鈥激光碎石過程中窺鏡的退讓次數(shù)是避免輸尿管穿孔的重要環(huán)節(jié)。術(shù)中出現(xiàn)穿孔應(yīng)插入支架管引流，支架管無法超越穿孔位置或穿孔較大時(shí)應(yīng)立即改開放手術(shù)，避免出現(xiàn)尿外滲、腎周或腹膜后感染。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察以便早期發(fā)現(xiàn)有無損傷引起的尿外滲。密切監(jiān)測(cè)生命征，注意傾聽患者主訴，有無腰腹肌緊張、腰部脹痛等不適。護(hù)理上保持尿管固定通暢，避免膀胱過度充盈，取半坐臥位，便于炎癥的局限，減輕傷口的表面張力，保持大便通暢，避免增加腹壓。

4 小 結(jié)

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前各類腔內(nèi)碎石方法中較理想的一種手術(shù)方式，具有很好的發(fā)展前景，有望成為腔內(nèi)碎石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。筆者認(rèn)為，護(hù)理人員在術(shù)后密切觀察病情，對(duì)其出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)處理和有效護(hù)理有利于患者的早日康復(fù)。

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