心臟康復(fù)進(jìn)展

吳智勇，曾敏

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南?？?70311)

心臟康復(fù)進(jìn)展

吳智勇，曾敏

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南?？?70311)

隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，人們對(duì)心血管康復(fù)的了解和認(rèn)識(shí)不斷提高。心血管康復(fù)作為心血管疾病治療不可分割的一部分，正在日趨完善、規(guī)范。本文從心臟康復(fù)的對(duì)象、康復(fù)程序的主要內(nèi)容、階段劃分、危險(xiǎn)分層以及個(gè)體化等幾個(gè)方面就國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展作一綜述。

心臟康復(fù)；進(jìn)展；運(yùn)動(dòng)療法

心血管疾病嚴(yán)重威脅人們的生命健康，為了改善心臟病患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，減少死亡率及患病率，除了基本的臨床治療，同步進(jìn)行心臟康復(fù)越來(lái)越受到人們的重視[1]。心臟康復(fù)是現(xiàn)代心血管疾病處理中不可或缺的重要組成部分[2]。WHO對(duì)心臟康復(fù)的定義是保證使心臟病患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精神和社會(huì)適應(yīng)能力，從而使患者通過(guò)自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常的位置，并能自主生活。因此，現(xiàn)代心臟康復(fù)應(yīng)該具有綜合性、盡早啟動(dòng)、持續(xù)性、階段性、個(gè)體化等特點(diǎn)。本文綜述近年來(lái)心臟康復(fù)領(lǐng)域的一些進(jìn)展。

1 心臟康復(fù)對(duì)象的擴(kuò)大

心臟康復(fù)的人群從以往針對(duì)年紀(jì)較輕的或心臟手術(shù)后患者,擴(kuò)大為所有心血管疾病患者。包括心肌梗塞、心絞痛、心力衰竭[3]、心肌病、心臟外科或其他治療，例如冠狀動(dòng)脈搭橋[4]、冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、支架植入或瓣膜置換術(shù)的患者，還包括風(fēng)心病、起搏器或轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)、心肺移植術(shù)[5]患者?，F(xiàn)有的各種指南(包括穩(wěn)定型心絞痛[6]、ST段抬高急性心肌梗塞、非持續(xù)ST段抬高急性冠脈綜合征[7]、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)[8]、冠脈搭橋、心力衰竭[9]、瓣膜性心臟病指南)均將心臟康復(fù)作為IA類建議強(qiáng)烈推薦。Cochrane心臟協(xié)助組對(duì)臨床研究最新的循證分析也顯示，增加心臟康復(fù)干預(yù)可改善心血管疾病患者預(yù)后。

2 心臟康復(fù)程序內(nèi)容更廣泛

心臟康復(fù)覆蓋范圍更廣，方式更為多樣，具有綜合性，是運(yùn)動(dòng)、教育(矯正心臟疾病的各種危險(xiǎn)因素)和心理康復(fù)治療的有機(jī)結(jié)合。具體又分為患者評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)咨詢、體重管理、血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、戒煙、心理調(diào)理、體能咨詢、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等程序等[10]。

2.1 運(yùn)動(dòng)療法19世紀(jì)60年代之前，人們普遍認(rèn)為臥床休息或者體力活動(dòng)限制是對(duì)心臟病患者有利的，20世紀(jì)70年代以來(lái)，運(yùn)動(dòng)療法在心臟康復(fù)中的安全性和有效性已經(jīng)逐步被認(rèn)識(shí)和接受[11]。實(shí)際上，中等甚至有一定強(qiáng)度的活動(dòng)訓(xùn)練目前不僅可以預(yù)防冠心病，還是心肌梗塞、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)[12]、心臟外科手術(shù)等臨床情況的治療手段。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)也被采納為各種病因所致的心衰患者的治療手段之一[13]。

2.1.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能改善運(yùn)動(dòng)耐量、增強(qiáng)心臟適應(yīng)性及血管調(diào)節(jié)能力[14]、減少心肌缺血發(fā)作、改善胰島素反應(yīng)性、降低血液膽固醇含量、改善內(nèi)皮功能及提高應(yīng)激能力等。運(yùn)動(dòng)還能激活纖溶系統(tǒng)，增強(qiáng)血液纖溶蛋白活性，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)血管型激活劑的釋放并降低纖溶抑制劑。此外，運(yùn)動(dòng)還可以防治骨質(zhì)疏松、培養(yǎng)生活情趣并提高生活質(zhì)量。所以，運(yùn)動(dòng)是康復(fù)程序的核心部分。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)療法的禁忌證嚴(yán)重心臟病變的急性不穩(wěn)定期是運(yùn)動(dòng)療法的禁忌。具體包括：嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變(冠狀動(dòng)脈主干病變、三支病變)、心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)下降30%以上)、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常(包括快速型和緩慢型心律失常)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、急性心肌梗死、各種急性感染或發(fā)熱、其他系統(tǒng)的急性發(fā)作期。

2.1.3 運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻度的設(shè)定運(yùn)動(dòng)形式主要包括有氧(動(dòng)力)運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧(靜力)運(yùn)動(dòng)以及兩者相結(jié)合的阻力訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)是指機(jī)體有充足的氧氣供應(yīng)并能有效地利用氧氣的運(yùn)動(dòng)形式。就是通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，充分有效地刺激心肺并提高它們的功能，包括騎自行車、步行、慢跑、游泳、有氧健身操等。而靜力訓(xùn)練、舉重或短跑等稱為無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，也稱為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肌肉收縮而不改變肌肉位置，它可增加心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致比動(dòng)力運(yùn)動(dòng)更快的心率和血壓的增加。盡管動(dòng)力運(yùn)動(dòng)對(duì)控制代謝性冠心病危險(xiǎn)因素更為有益，但阻力運(yùn)動(dòng)在促進(jìn)患者日?；顒?dòng)中的體能健康方面更為有益[15]。運(yùn)動(dòng)類型可視患者病情而定選擇。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定心臟病患者運(yùn)動(dòng)處方中最重要的部分，對(duì)運(yùn)動(dòng)的效果和安全性有直接的影響。冠心病患者在進(jìn)入運(yùn)動(dòng)程序前應(yīng)該通過(guò)癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用代謝當(dāng)量和(或)靶心率來(lái)制定基線。運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常為15～40 min。運(yùn)動(dòng)頻度每周3～5次為宜(＞5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果)。

2.2 健康教育健康教育是要讓患者了解冠心病的危險(xiǎn)因素，二級(jí)預(yù)防的方法、目標(biāo)，改變不良的生活方式如戒煙，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食和營(yíng)養(yǎng)方面的建議以及如何進(jìn)行血脂、血壓、血糖和體重的調(diào)控。它能促進(jìn)患者更加主動(dòng)積極地參與心臟康復(fù)的活動(dòng)，因而十分重要[16]。健康教育在以高血壓、糖尿病和冠心病為代表的生活方式相關(guān)性疾病中的地位更為重要。教育的方法包括授課、小組討論、咨詢解答、發(fā)放宣傳資料或交談等。教育資料可以是小冊(cè)子、書籍、錄像及電視視頻等。健康教育內(nèi)容包括冠心病的病因、并發(fā)癥和預(yù)防措施、不良生活方式對(duì)心血管疾病的影響、冠脈造影及成形術(shù)的原理、并發(fā)癥及術(shù)后護(hù)理、心血管康復(fù)的目的及程序等。

2.3 心理康復(fù)研究表明，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與患者的心理因素相互影響。心理因素可以是導(dǎo)致心血管疾病的病因，精神障礙常伴發(fā)心血管問(wèn)題如精神藥物的心血管反應(yīng)；心血管疾病以及急性事件發(fā)生后也可以導(dǎo)致相應(yīng)的心理變化和精神癥狀(即共病狀態(tài))。社會(huì)心理方面對(duì)心血管疾病的危險(xiǎn)因素包括工作壓力過(guò)大、生活應(yīng)激、缺乏社會(huì)支持、A型行為模式、重型抑郁、焦慮等。因此，開展針對(duì)心血管病的心理行為干預(yù)對(duì)心血管疾病患者的身心健康、生活質(zhì)量和預(yù)后均具有積極的作用，已經(jīng)是現(xiàn)代心臟康復(fù)不可分割的一部分。心理支持可使患者通過(guò)咨詢和交流，減少或消除在面對(duì)疾病時(shí)可能產(chǎn)生的抑郁、緊張、憤怒等心理問(wèn)題，使患者樹立信心，重返工作。

3 心臟康復(fù)階段的劃分

現(xiàn)代心臟康復(fù)應(yīng)該在心臟疾病癥狀出現(xiàn)時(shí)就啟動(dòng)，并且在冠脈事件或介入治療過(guò)程中貫穿不間斷，但各階段又有各自的側(cè)重點(diǎn)即階段性[17]。第一期：院內(nèi)康復(fù)。為發(fā)生急性危及生命的心血管事件住院患者即刻啟動(dòng)康復(fù)治療。患者在突然遭遇急性心血管事件時(shí)通常會(huì)合并嚴(yán)重焦慮和恐懼，及時(shí)評(píng)估患者的精神狀態(tài)并向患者及家屬解釋病情及治療方案，有利于患者調(diào)整情緒及配合治療。在病情許可的情況下，盡早為患者啟動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，安排循序漸進(jìn)的活動(dòng)模式。待患者病情穩(wěn)定后隨時(shí)評(píng)估出院時(shí)機(jī)、出院后的生活自理能力、相關(guān)的社區(qū)保健服務(wù)，并制定合理的二期康復(fù)計(jì)劃。

第二期：院外早期康復(fù)。為急性心血管事件后早期(3～6個(gè)月)的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，持續(xù)至事件發(fā)生后1年。心臟康復(fù)治療組通過(guò)對(duì)患者吸煙、飲食習(xí)慣、血脂、血糖、血壓、體重指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)能力、服藥情況及健康狀況等方面進(jìn)行評(píng)估，了解患者在病情、生活、心理和社交能力等各方面的進(jìn)展，通過(guò)個(gè)別輔導(dǎo)患者建立健康生活模式。

第三期：院外長(zhǎng)期康復(fù)。為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。主要是維持已形成的健康和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，一定要確保運(yùn)動(dòng)和良好的生活方式變成終生的習(xí)慣。

此外，心臟康復(fù)也可分為住院期、恢復(fù)期、持續(xù)發(fā)展維持期和維持期等四期。

4 危險(xiǎn)性分層概念的廣泛使用

現(xiàn)代心臟康復(fù)更加重視對(duì)患者再發(fā)嚴(yán)重心血管事件的危險(xiǎn)程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而更為科學(xué)和客觀地指導(dǎo)實(shí)施個(gè)體化的心臟康復(fù)。危險(xiǎn)性分層不僅有利醫(yī)生作為治療建議的參考，而且能清楚了解患者接受康復(fù)訓(xùn)練的危險(xiǎn)性,從而制定相應(yīng)運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)處方,并在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行專業(yè)化監(jiān)護(hù)和防護(hù)措施。此外，危險(xiǎn)分層還有助于患者恢復(fù)工作和病前活動(dòng)的評(píng)估。危險(xiǎn)分層的參考指標(biāo)包括：心血管疾病的危險(xiǎn)因素、心臟病相關(guān)癥狀、并發(fā)癥與合并癥、心理狀態(tài)與社會(huì)支持情況，以及心血管輔助檢查結(jié)果如靜息和(或)動(dòng)態(tài)心電圖、心肌活動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲多普勒、心肌酶學(xué)及冠脈CT或造影檢查等。根據(jù)危險(xiǎn)分組可以制定出有效的康復(fù)治療原則：低危組患者可按常規(guī)心臟康復(fù)程序進(jìn)行，一般不用心電監(jiān)測(cè)，短期住院后即可回家康復(fù)；中高危組患者則需要延遲運(yùn)動(dòng)或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行鍛煉。

5 更加強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)處理的個(gè)體化

現(xiàn)代心臟康復(fù)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化處理。有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)處方能根據(jù)個(gè)體情況制定不同的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，而且隨時(shí)根據(jù)身體對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)作及時(shí)調(diào)整。健康教育和心理康復(fù)更需要針對(duì)不同患者的冠心病易患因素、身心反應(yīng)制定個(gè)體化方案，這將比不加區(qū)別地使用一成不變的康復(fù)程序更加有效、成功。

心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展中的學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明了心臟康復(fù)在心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中舉足輕重的地位。但是與歐美國(guó)家相比，我們對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)和綜合實(shí)施仍面臨很大挑戰(zhàn)。一方面，推動(dòng)我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展需要深入開展心臟康復(fù)的基礎(chǔ)和臨床研究；另一方面，醫(yī)生、患者、家屬及全社會(huì)的積極參與是成功的關(guān)鍵。

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1003—6350(2012)12—117—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.12.054

2011-12-31)

吳智勇(1959—)，男，四川籍，主任醫(yī)師，留美學(xué)者，教授，碩士。研究方向：心血管疾病。海南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)理事。