自體外周血干細(xì)胞支持治療30例的階段護(hù)理體會(huì)

紀(jì) 瑜，王 琰，俞惠艷

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

自體外周血干細(xì)胞支持治療30例的階段護(hù)理體會(huì)

紀(jì) 瑜，王 琰，俞惠艷

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

總結(jié)自體外周血干細(xì)胞支持治療30例非霍奇金淋巴瘤患者的階段護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)是干細(xì)胞動(dòng)員階段做好化療藥物毒副反應(yīng)的觀察；干細(xì)胞采集階段做好各項(xiàng)護(hù)理配合，采集足夠量的自體干細(xì)胞；治療準(zhǔn)備階段做好層流無(wú)菌室、患者的準(zhǔn)備；預(yù)處理階段加強(qiáng)患者心理護(hù)理，做好飲食護(hù)理，密切觀察相關(guān)并發(fā)癥；干細(xì)胞回輸階段做好造血干細(xì)胞的復(fù)溫及快速回輸。30例患者均順利完成支持治療。

非霍奇金淋巴瘤；自體外周血干細(xì)胞；支持治療；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.023

自體外周血干細(xì)胞支持治療（autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）是利用血細(xì)胞分離機(jī)處理血液，采集存在于末梢血中的造血干細(xì)胞進(jìn)行支持治療，從而建立患者造血和免疫功能［1］。APBSCT可分為干細(xì)胞動(dòng)員階段、干細(xì)胞采集階段、治療準(zhǔn)備階段、預(yù)處理階段和干細(xì)胞回輸階段。2009年6月至2011年5月，本院層流室病房對(duì)30例行APBSCT的非霍奇金淋巴瘤患者，根據(jù)不同治療階段提供針對(duì)性護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡32～56歲，平均年齡45歲。30例患者均經(jīng)化療和放療后復(fù)發(fā)，屬于難治性淋巴瘤［2］，入院后行APBSCT。

1.2 結(jié)果 30例患者均完成APBSCT，恢復(fù)造血。APBSCT期間發(fā)生胃腸道反應(yīng)30例、Ⅱ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)8例、Ⅳ度骨髓抑制30例。治療后隨訪4～12月，1例死于腫瘤復(fù)發(fā)，29例無(wú)瘤生存。

2 護(hù) 理

2.1 干細(xì)胞動(dòng)員階段

2.1.1 化療動(dòng)員期 用環(huán)磷酰胺（CTX）＋足葉乙甙（VP－16）化療動(dòng)員，CTX 3mg/m2，VP－16 300mg/m2。此期護(hù)理重點(diǎn)是觀察化療藥物的毒副反應(yīng)，嚴(yán)格消毒隔離，減少感染發(fā)生。本組30例患者均順利完成化療，其中5例胃腸道反應(yīng)明顯，遵醫(yī)囑使用止吐藥后癥狀緩解。

2.1.2 粒細(xì)胞集落刺激因子（G－CSF）動(dòng)員期化療結(jié)束后每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109/L時(shí)，每天予G－CSF 5～10μg/kg皮下注射。G－CSF的副反應(yīng)為腰骶部疼痛，嚴(yán)重時(shí)全身骨痛，用藥前告知患者副反應(yīng)，使其有心理準(zhǔn)備；用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，輕度疼痛可通過(guò)按摩、分散注意力等方法緩解，中、重度疼痛根據(jù)醫(yī)囑用藥。本組11例患者治療2～5d出現(xiàn)中度疼痛，遵醫(yī)囑予消炎痛栓劑塞肛后疼痛緩解。

2.2 自體外周血干細(xì)胞采集階段

2.2.1 采集干細(xì)胞 使用G－CSF第6～8天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)10×109/L、血小板＞50×109/L時(shí)采集干細(xì)胞。囑患者采集前1d和當(dāng)天進(jìn)少量清淡飲食，不可食油膩食物，以免血清中血脂過(guò)多；干細(xì)胞采集前飲水500～1 000ml，排空大、小便，測(cè)生命體征及體重。使用血細(xì)胞分離機(jī)采集外周干細(xì)胞1～2次，采集總量50～100ml，采集單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)為（2.02～6.06）×108/kg、CD 34＋細(xì)胞計(jì)數(shù)為（2.24～14.4）×106/kg。本組30例患者均采集到足夠的干細(xì)胞。

2.2.2 副反應(yīng)的預(yù)防及處理 在造血干細(xì)胞采集過(guò)程中需以復(fù)方枸櫞酸鈉抗凝全血，枸櫞酸鹽可鰲合血液中的鈣離子，形成不能離子化的枸櫞酸鈣而使血液中鈣離子下降，引起低鈣血癥。采集過(guò)程給患者口服10%葡萄糖酸鈣10～20ml；患者出現(xiàn)口唇、四肢麻木（枸櫞酸中毒、低血鈣癥）等，立即給予靜脈補(bǔ)充鈣劑對(duì)癥處理［3］。本組5例出現(xiàn)口唇及四肢麻木，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml，10min后緩解。

2.3 治療準(zhǔn)備階段

2.3.1 層流無(wú)菌室的清潔消毒 層流無(wú)菌病房是一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療護(hù)理單元，是造血干細(xì)胞移植患者接受治療及居住生活和康復(fù)的場(chǎng)所［1］。患者入住層流室前1周房間徹底清潔消毒，包括墻壁、天花板、地板及室內(nèi)家具，先用溫開(kāi)水加洗衣粉擦洗1遍，繼用溫開(kāi)水擦洗1遍，再用1∶2 000洗必泰擦洗2遍，然后紫外線消毒，空氣培養(yǎng)合格。以后病室內(nèi)桌面、墻壁及所有物品表面每天用無(wú)菌消毒液擦拭1遍，紫外線空氣消毒3次/d。

2.3.2 患者準(zhǔn)備

2.3.2.1 心理準(zhǔn)備 針對(duì)患者不同心理問(wèn)題進(jìn)行宣教，詳細(xì)介紹支持治療過(guò)程、層流室環(huán)境和物品的使用、日常生活、每日護(hù)理工作，消除患者因治療所產(chǎn)生的恐懼、擔(dān)憂和不安心理，堅(jiān)定戰(zhàn)勝困難的信心。本組30例患者通過(guò)耐心、細(xì)致的宣教，對(duì)后續(xù)治療充滿信心。

2.3.2.2 生理準(zhǔn)備 入層流室前2d給患者口服氟哌酸、磺胺甲惡唑（SMZ）、氯康唑等清潔腸道，前1d理發(fā)、剪指甲、備皮，入室當(dāng)天用1∶2 000洗必泰泡洗20min。

2.4 預(yù)處理階段 用大劑量化療或放療摧毀患者造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，

2.4.1 心理護(hù)理 患者入住層流室后，處于相對(duì)封閉的環(huán)境，和親屬交流只能通過(guò)手機(jī)、對(duì)講機(jī)、隔窗探視等，常感到寂寞、孤獨(dú)，護(hù)理人員主動(dòng)熱情關(guān)心患者，消除患者不適心理，減少孤獨(dú)感。預(yù)處理后期，患者常因全封閉狀態(tài)，日漸加重的疲乏虛弱無(wú)力及各種并發(fā)癥，產(chǎn)生較大的心理波動(dòng)，甚至不配合治療，此時(shí)加強(qiáng)與患者溝通交流，讓患者理解治療及護(hù)理的意義，樹(shù)立信心，以最佳的狀態(tài)完成治療。

2.4.2 飲食護(hù)理 患者飲食均需微波爐滅菌，水果需經(jīng)浸泡消毒，再經(jīng)溫開(kāi)水沖洗、無(wú)菌刀削皮后方可食用。飲食宜清淡、易消化、少渣勿油膩、營(yíng)養(yǎng)豐富，少量多餐?；煾狈磻?yīng)可導(dǎo)致患者進(jìn)食少，不愿進(jìn)食，鼓勵(lì)、督促患者進(jìn)食，注意食物色香味，以增進(jìn)患者食欲；進(jìn)食前后1h內(nèi)不飲水，餐后勿立即躺下，以免食物反流引起惡心。

2.4.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.3.1 胃腸道反應(yīng) 大劑量化療副反應(yīng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不適。指導(dǎo)患者放松心情，多做深呼吸，或聽(tīng)自己喜愛(ài)的音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力；嚴(yán)密觀察嘔吐、腹瀉的次數(shù)、性狀、顏色；嘔吐后及時(shí)漱口，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止吐治療；腹瀉后用柔軟的紙巾擦拭，便后坐浴，遵醫(yī)囑口服思密達(dá)、氟哌酸等藥物。本組30例患者惡心、嘔吐明顯，不愿進(jìn)食，腹瀉3例，經(jīng)上述方法干預(yù)后患者能主動(dòng)進(jìn)食，嘔吐次數(shù)減少，腹瀉癥狀在口服上述藥物后3～5d緩解。

2.4.3.2 骨髓抑制（極期） 當(dāng)患者的血白細(xì)胞≤1.0×109/L，即進(jìn)入極期［1］，此期患者血白細(xì)胞逐漸降至“0”，處于骨髓衰竭、全血細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重免疫缺陷狀態(tài)。除繼續(xù)加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)［4］外，病室紫外線照射2次/d；密切注意患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，如體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑使用消炎痛栓劑塞肛或復(fù)方氨基比林肌內(nèi)注射，溫水擦身，鼓勵(lì)患者多飲水，如有出汗及時(shí)更換衣服，防感冒；定時(shí)測(cè)血常規(guī)，觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，遵醫(yī)囑使用G－CSF、重組人白介素－Ⅱ皮下注射，必要時(shí)輸血；加強(qiáng)生活護(hù)理，做好五官護(hù)理。本組30例均出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，放化療7～10d后血白細(xì)胞降至（0～0.1）×109/L，經(jīng)對(duì)癥用藥及護(hù)理，順利度過(guò)極期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常參考值。

2.4.3.3 口腔黏膜反應(yīng) 大劑量化療對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞有直接殺傷作用，為減輕化療藥物的胃腸道反應(yīng)給予止吐劑，可導(dǎo)致黏膜干燥而受損傷［5］。參照WHO標(biāo)準(zhǔn)將口腔黏膜炎（OM）分為0～Ⅳ級(jí)［6］。向患者解釋引起OM的原因，消除緊張情緒；保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口，遵醫(yī)囑予復(fù)方氯已定含漱液、5%NaHCO3250ml＋等滲鹽水250ml混合液交叉使用，每天3～4次；勿用牙刷，可用一次性海綿棒；有疼痛患者可用等滲鹽水100ml＋利多卡因5ml緩慢分次口服，口服長(zhǎng)效緩釋止痛片如意施丁片1片q 12h。本組30例患者均有口腔黏膜反應(yīng)，其中Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)8例，經(jīng)上述護(hù)理，10～20d后OM逐步好轉(zhuǎn)、愈合。

2.5 干細(xì)胞回輸階段 干細(xì)胞回輸采用無(wú)過(guò)濾器的干細(xì)胞專用輸液器，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管快速輸入。需2名護(hù)理人員一起操作，輸注前保證靜脈導(dǎo)管通暢；冰凍的造血干細(xì)胞從－196℃的液氮里取出后，立即放入37～40℃水浴箱中解凍，解凍干細(xì)胞須在15min內(nèi)輸完；干細(xì)胞輸注前后均用等滲鹽水沖洗輸液導(dǎo)管，以防止干細(xì)胞粘附及保持細(xì)胞的正常形態(tài)；干細(xì)胞回輸過(guò)程加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化。本組30例患者均順利回輸干細(xì)胞，未發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。

3 體 會(huì)

APBSCT具有采集簡(jiǎn)便、不需麻醉、痛苦小、造血和免疫重建恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，不存在排斥反應(yīng)，成功率較高，費(fèi)用也較便宜。做好APBSCT各階段護(hù)理，干細(xì)胞動(dòng)員階段護(hù)理重點(diǎn)是觀察藥物的毒副反應(yīng)；干細(xì)胞采集階段做好各項(xiàng)護(hù)理配合，以便采集足夠量的自體干細(xì)胞；治療準(zhǔn)備階段，每天消毒層流室和給予患者清潔消毒（全環(huán)境保護(hù)）；預(yù)處理階段，做好患者的心理護(hù)理、飲食護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理；干細(xì)胞回輸階段做好造血干細(xì)胞的復(fù)溫及快速回輸。護(hù)理工作是連貫一體的，護(hù)理措施上存在著部分交叉重復(fù)，期間心理護(hù)理尤為重要，貫穿APBSCT全過(guò)程，針對(duì)APBSCT不同階段實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，必將取得更好的護(hù)理效果，從而減輕患者痛苦和提高患者對(duì)治療的信心。

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R473.73

B

1671－9875（2012）09－0856－03

紀(jì)瑜（1982－），女，本科，護(hù)師.

2011－12－12