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    深靜脈長期血液透析留置導管的并發(fā)癥及護理

    2012-04-08 15:03:45夏亞林全麗芳潘寄春
    護士進修雜志 2012年9期
    關鍵詞:溶栓血栓導管

    夏亞林 全麗芳 潘寄春

    (浙江省平湖市中醫(yī)院血液透析中心,浙江 平湖314200)

    維持性血液透析(MHD)是腎衰竭病人主要的替代治療方法,建立一個好的血管通路是MHD的基本保證。隨著深靜脈長期留置導管技術的成熟,適應者的增多等,擁有這種血管通路的病人也逐漸增多。研究表明[1],雖然這種導管易于使用,保留時間長,為缺乏合適血管通路的中長期血透患者提供了較適合的手段,但長期留置導管極易發(fā)生感染、堵管、脫落等危險。作者對我中心使用深靜脈長期留置導管血透的38例患者進行了調查并提出相應對策,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選擇2008年1月~2010年12月3年在我院血透中心采用深靜脈長期留置導管行MHD患者38例,男14例,女24例,年齡29~90歲,平均46.3歲,≥50歲者29人,其中,慢性腎小球疾病12例,高血壓腎病8例,糖尿病腎病13例,多囊腎3例,其它2例。

    1.2 置管方法 38例病人中除1例為左頸內靜脈置管,其余均為右頸內靜脈置管,導管為美國昆頓公司生產(chǎn),型號:14.5Fr/CH×19cm,帶滌綸套雙腔導管。置管方法參照有關操作規(guī)程[2]。

    1.3 使用情況 38例長期深靜脈留置導管患者,導管留置時間為1個月~4年,4例病人進行過2次置管。

    1.4 結果

    1.4.1 堵管 用5ml注射器抽取封管液體,在導管無扭曲折疊狀態(tài),不能抽取或阻力很大,為導管完全或部分阻塞。若上機后血流量長時間小于150ml/min,排除患者全身血容量不足因素外,可判斷為導管部分阻塞。38例病人中共有9例發(fā)生堵管32例次。

    1.4.2 導管感染 患者近期內一直有持續(xù)發(fā)熱,或患者多次在透析1h后突發(fā)寒戰(zhàn)高熱,或多次在透析后體溫明顯升高,并查血白細胞升高,或血培養(yǎng)陽性。在排除身體其他部位感染后,應考慮留置導管感染。38例病人中有3例發(fā)生導管感染5例次。

    1.4.3 皮膚感染 穿刺部位周圍皮膚有紅腫、滲血滲液、異味等現(xiàn)象,查血白細胞升高,或分泌物培養(yǎng)陽性。38例病人中有7例發(fā)生皮膚感染11例次。2例病人出現(xiàn)瘺口皮下隧道,分別予以局部清創(chuàng)和重新置管。

    1.4.4 其它 2例病人在使用1年左右時發(fā)生導管外接頭裂開;1例在留置4年多后導管管壁出現(xiàn)沙眼滲血;1例病人在神志錯亂時自己用剪刀剪斷。

    2 護理

    2.1 常規(guī)處置 透析前先檢查導管有無滑脫,穿刺部位周圍皮膚有無紅腫、滲血滲液、異味等現(xiàn)象,用碘伏棉球由內向外環(huán)狀消毒,范圍大于敷料,重復消毒3次,待局部皮膚干燥后無菌敷料覆蓋固定。取下肝素帽;用注射器抽出封管液體,如無抵抗感初步判斷導管通暢。透析結束,分離動脈透析管道后,快速注入20ml生理鹽水,回血結束后分離靜脈透析管道。在動靜脈端分別注入相應容量的抗凝劑,在正壓狀態(tài)下夾閉動靜脈端夾子,連接一次性肝素帽。特別要注意導管口盡量不敞開暴露于空氣中,病人每次透析時需測體溫。

    2.2 堵管處置 一旦發(fā)現(xiàn)堵管即行B超或攝片,觀察導管內有無血栓形成。相當一部分病人堵管與導管漂移貼壁有關,囑病人反復高舉雙手、作深呼吸或咳嗽等。32例次堵管,8例次經(jīng)上述處理后導管通暢。24例次確定為導管血栓形成,行溶栓處理。尿激酶5萬U加生理鹽水稀釋成2.5ml,從堵塞導管腔內緩慢注入,如有阻力不能強行加壓注藥,可小劑量分次間隔推入。留置30min后用20ml注射器抽吸,如無抵抗則溶栓成功。否則,上法再重復一次。13例病人使用上述方法,溶栓成功11次?;蛴蒙睇}水10ml,加入尿激酶10萬U,10ml/hr微泵推注,30min后查看。必要時可重復上述溶栓治療一次。11例病人使用上述方法,全部溶栓成功。透析結束后,視情況給予濃肝素或尿激酶(每側10萬U)封管。

    2.3 導管相關感染的處理 導管相關感染包括出口處感染、皮下隧道感染和導管相關菌血癥。護士在發(fā)現(xiàn)感染后立即匯報醫(yī)生,并遵醫(yī)囑查血常規(guī)、血培養(yǎng)及導管液培養(yǎng)。在操作時要嚴格執(zhí)行無菌操作,仔細清除導管口周圍的滲血、滲液及血痂,消毒后涂抹百多邦軟膏,用無菌敷料覆蓋固定。透析開始時用碘伏消毒導管口,抽出導管內封管液體棄去。透析結束后用碘伏消毒導管口,后用新的封管小帽封管,再用無菌紗塊包好固定。如為導管相關菌血癥,需用肝素和萬古霉素(或用敏感抗生素)注射液封管?;颊呷舫霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等菌血癥癥狀,經(jīng)血培養(yǎng)確診后立即給予抗生素全身用藥治療,并囑患者注意個人衛(wèi)生,保持局部清潔干燥。所有皮膚和導管感染的病例均好轉,無1例拔除導管。

    3 討論

    隨著MHD中老年患者的不斷增加、糖尿病及肥胖患者的發(fā)病率上升、自身免疫性疾病等人群發(fā)病率增高等原因,血管通路的建立愈來愈困難。而在國內,因醫(yī)保和手術技術的限制,人造血管通路使用還不夠普及。因而,深靜脈長期留置導管成為這些病人穩(wěn)定而可靠的血管通路[2]。成功的導管留置技術是提高導管有效使用的前提,而良好的導管護理,則能顯著降低導管感染率,延長導管的使用時間。

    血栓形成是導管堵塞的主要原因。血栓可發(fā)生于導管腔或導管表面形成纖維蛋白袖套,或血管內皮損傷形成附壁血栓。置管缺陷、術后病人活動致導管移位和扭曲也是重要原因。患者存在的凝血功能紊亂及封管方法不正確也易導致血栓形成。對有些反復血栓形成,并且無出血傾向的患者,可長期口服潘生丁、華法令等,通過降低血粘度,防止血栓形成。透析前準確使用抗凝劑,透析結束后正確的封管,均能有效防止血栓形成。溶栓是治療血栓形成的主要方法,但溶栓有一定風險。溶栓前要詳細詢問患者有無活動性出血、血小板減少等溶栓禁忌癥,并做好解釋工作,讓患者了解溶栓的過程及重要性,同時簽署溶栓治療同意書。溶栓時要嚴密觀察有無藥物過敏反應及出血并發(fā)癥等。透析結束后做好導管的封管工作,防止導管再次堵塞。

    相比動靜脈內瘺,這類患者感染很多見,而皮膚和導管感染是最常見的并發(fā)癥之一。感染多見的原因很多,一方面,這些長期導管患者大多為糖尿病、老年患者,多合并嚴重貧血、營養(yǎng)不良,抵抗力低下;另一方面,與導管特性、周圍環(huán)境,以及與醫(yī)護人員的操作不規(guī)范也有關。因此,對這些病人要進行有規(guī)律的充分透析,增加營養(yǎng),合理補充鐵劑和促紅細胞生長素,嚴重貧血者要予以輸血。同時,要加強對感染的早期監(jiān)測,對病人要進行消毒劑使用技術的教育。護士在操作前應認真洗手,操作時戴手套、口罩、帽子,使用一人一套無菌物品。這些均能防止細菌繁殖,明顯降低感染率。必要時要預防使用抗生素根除鼻腔攜帶的葡萄球菌,盡量減少廣譜抗生素的使用機會。

    使用深靜脈長期留置導管的MHD病人,對導管良好的自身防護也是一個關鍵。患者要糾正錯誤的姿勢,避免劇烈的身體運動,盡量穿開衫衣服,防止穿脫衣服時的牽拉造成導管移位,甚至脫落。要做好患者及家屬的健康宣教工作,通過對運動、生活、飲食、服藥等的指導,讓患者能更好地與醫(yī)務人員配合,延長深靜脈長期留置導管的使用壽命,提高生存質量。

    [1] 馬繼偉,王宏天,張翥,等.216例滌綸套深靜脈留置導管應用回顧性分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2009,10(7):607-609.

    [2] 葉朝陽.血液透析血管通路技術與臨床應用[M].第2版.上海:復旦大學出版社,2010:42-62,258-259.?

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