經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石術治療腎鑄型結石的護理

高艷君 張淑香 潘秀敏 李紅梅 李晶 高穎 周彬

（河北大學附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定071000）

腔內(nèi)碎石設備的發(fā)展使經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）迅速取代傳統(tǒng)開放手術，成為治療上尿路結石的主流方法［1］。鑄型結石具有取石困難、手術難以取凈、術后復發(fā)率高等特點，是泌尿外科臨床治療上的難點。Cyberwand雙導管超聲碎石清石系統(tǒng)對于處理鑄型結石具有一定優(yōu)勢。我院2009年7月～2010年6月對36例腎鑄型結石患者應用B超引導下經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石清石系統(tǒng)治療，取得滿意療效，現(xiàn)將治療及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例，男27例，女9例，年齡34～72歲，平均49歲，病程3個月～9年。結石大?。?.0cm×2.5cm×2.5cm～6.0cm×4.5cm×3.0cm；伴患腎積水26例，均為輕度積水，無積水10例。27例既往行ESWL治療，效果不明顯，5例有開放取石手術史。合并糖尿病7例，高血壓16例，冠心病5例。

1.2 手術方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，患側輸尿管逆行插入輸尿管導管后改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成低拱形。經(jīng)輸尿管導管連續(xù)灌注生理鹽水建立“人工腎積水”。B超定位下，選擇第12肋下或第11肋間與腋后線或腋中線交界處為穿刺點，穿刺成功后置入腎鏡，觀察并尋找結石。應用美國Cyberwand雙導管超聲碎石系統(tǒng)將視野內(nèi)可見結石粉碎并同步吸出，最后檢查各腎盂、腎盞有無結石殘留，術后常規(guī)留置F5雙J管和F16硅膠腎造瘺管。術后復查KUB，陰性結石行CT檢查，如有大的結石殘留，5～7d后二期碎石或輔助體外沖擊波碎石；若無大的結石殘留則試行閉管24h，期間若無腰部脹痛等不適，則拔除造瘺管，術后1～2周門診復查拔除雙J管。

1.3 結果 本組36例均成功建立經(jīng)皮腎通道，行腎鏡下雙導管一期碎石，手術時間40～100min，平均68min。術中出血量30～150ml，平均72ml。31例結石一次完全取凈，清石率86.1%，殘留小結石5例，其中泥沙樣結石1例，行ESWL治療后結石排凈。住院時間9～12d，平均10d，無護理并發(fā)癥。術后7例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6℃，給予對癥處理后均好轉。全部病例隨訪1～9個月，無遲發(fā)性出血、嚴重感染等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前患者準備 遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成各項必要的檢查，并向患者介紹各檢查項目的意義，使之愉快接受。高血壓者須將血壓控制在140／90mmHg以下，每日監(jiān)測血壓波動，指導患者定時用藥，在血壓高時段臥床休息；血糖高者嚴格按糖尿病飲食，為患者制定食譜，定時應用降糖藥物，將血糖控制在8.3mmol／L以下；冠心病患者按時給予營養(yǎng)心肌藥物；合并泌尿系感染者遵醫(yī)囑行尿細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，準確應用敏感抗生素糾正感染。

2.1.2 手術體位訓練 手術過程中分別需要患者采取截石位和俯臥位，術前應指導患者練習這兩種體位。特別是術中須俯臥位時間長，如患者不能配合，手術不能順利進行，從而影響取石效果。訓練患者從俯臥30min開始，逐漸延長至45min、1h、2h、3h。本組患者中2例因不能耐受術中臥位被迫中斷手術，經(jīng)嚴格訓練后再次手術成功。

2.2 術后護理

2.2.1 監(jiān)測生命體征，預防并發(fā)癥 因麻醉及手術均對生命體征造成影響，故術后常規(guī)監(jiān)測生命體征24h，并予低流量吸氧，注意觀察患者主訴。如出現(xiàn)血氧飽和度降低以及呼吸發(fā)憋或胸悶情況，應警惕氣胸出現(xiàn)；如血壓降低并伴有腎造瘺管引出大量血性液體，須立即夾閉腎造瘺管并及時通知醫(yī)生處理；出現(xiàn)高熱時及時遵醫(yī)囑應用敏感抗生素。

2.2.2 引流管護理 術后常規(guī)放置一條雙J管。一條腎造瘺管和一條尿管，護理要求：（1）腎造瘺管須嚴格固定，防止脫落。尤其對于需要行二期手術者，如一周內(nèi)脫落，難以再放回，需重新穿刺造瘺；（2）保證腎造瘺管及導尿管引流通暢，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，嚴格無菌操作下更換引流袋及擦拭尿道口，以免導致逆行感染；（3）觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。經(jīng)皮腎鏡取石術最常見的并發(fā)癥即是出血，術后如短時間內(nèi)腎造瘺管引流出大量血性液體，說明有活動性出血，應即刻夾閉造瘺管，利用升高的腎內(nèi)壓止血，并及時通知醫(yī)生。本組患者未出現(xiàn)大量出血；（4）拔管時間：術后拍片如無殘留結石、無需行二次手術即可關閉腎造瘺管，24～48h后患者如無不適即可拔管；腎造瘺管拔除后1～2d拔除尿管；如無殘留結石，無須體外碎石即拔除雙J管。

2.2.3 飲食與活動指導 術后第1天即允許患者進食及下地活動，鼓勵患者多飲水，促進碎石屑的排出。鼓勵患者下地活動，但需注意勿劇烈活動及下蹲，勿做腰部伸展活動，以免引起雙J管的移位。因雙J管刺激，部分患者可能出現(xiàn)尿頻、尿痛等情況，經(jīng)多飲水及對癥處理后均能好轉。

3 討論

美國Cyberwand雙導管超聲碎石系統(tǒng)是一種新型腔內(nèi)碎石設備，其具備如下優(yōu)點：（1）由內(nèi)外兩支導管組成，使用單一超聲能源，同心結構使外導管能在內(nèi)導管上自由滑動，能夠迅速有效地擊碎各種結石，內(nèi)導管中空，排石空間大，碎石和清石同時完成，標準外徑，適用于多種腎鏡［2］；（2）碎石速度快。Kim等［3］通過體外模型進行碎石試驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡雙導管超聲碎石系統(tǒng)穿透相同厚度及硬度結石的速度是超聲碎石的兩倍；（3）碎石效率高。超聲高頻振動能量由一個中空碎石桿傳至結石，在快速有效的破碎各類結石的同時將碎結石吸出，碎石過程中，外導管與內(nèi)導管同時工作，外導管不占據(jù)清石通道，較大結石碎至一定程度就能被吸出，較小結石可經(jīng)內(nèi)導管直接吸出，提高了碎石、清石效率；（4）系統(tǒng)的負壓吸引裝置不僅能及時清除結石碎屑，而且使腎集合系統(tǒng)保持處于低壓狀態(tài)，可減輕沖洗液在高壓狀態(tài)下造成的腎功能損傷，尤其對于處理感染性結石更具優(yōu)勢，可減少細菌及毒素入血引起全身感染的機會。本組27例術前合并泌尿系感染，經(jīng)積極抗炎治療結合負壓吸引，術后僅7例出現(xiàn)發(fā)熱，無嚴重感染病例出現(xiàn)。

經(jīng)皮腎鏡雙導管超聲碎石術治療上尿路結石具有高效、安全、損傷小、恢復快等優(yōu)點，而手術前后的護理是手術成功及患者順利康復的重要保障。首先是恰當?shù)男睦碜o理，只有讓患者信任才能促使其堅定手術的信念，從而積極配合術前各種檢查和準備，針對不同個體深入淺出的理論講解與鮮活的成功病例是取得患者信任的基礎；其次是充分的生理準備，尤其對患有其他疾病的患者，需加強責任心，使其準確按時用藥，并觀察用藥后的效果，及時匯報給醫(yī)生，以便醫(yī)生及時調(diào)整用藥，將各種生理指標盡快控制在安全范圍內(nèi)，盡快手術。再次，也是最重要的術后護理，須密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是觀察和預防并發(fā)癥的發(fā)生，切實做好各引流管的護理，是保證患者順利康復的重要一環(huán)。

［1］ Preminger GM，Assimos DG，Lingerman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173（6）：1991－2000.

［2］ Goldman DM，Pedro RN，Kossett A，et al.Maximizing Stone Fragmentation Efficiency With Ultrasonic Probes：Impact of Probe Pressure and Rotation［J］.The Journal of Urology，2009，181（3）：1429－1433.

［3］ Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，et al.In Vitro Assessment of a Novel Dual Probe Ultrasonic Intracorporeal Lithotriptor［J］.The Journal of Urology，2007，177（4）：1363－1365.