后腹腔鏡下根治性腎切除并腎靜脈及腔靜脈取栓術(shù)的護(hù)理

張麗萍 胡煒焰 文艷

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢430060）

腎癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，居泌尿生殖系腫瘤第二位，約4%～10%的腎癌患者伴腔靜脈癌栓［1］。以往治療腎腫瘤并腎靜脈及腔靜脈瘤栓患者常采用開放手術(shù)，也被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥，但隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大。2008年2月～2011年1月，我科收治了9例腎腫瘤并腎靜脈及腔靜脈瘤栓患者，均行后腹腔鏡下根治性腎切除并腎靜脈及腔靜脈取栓術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，男6例，女3例，平均年齡51歲。均經(jīng)彩色多普勒超聲、CT確診，4例為右腎血管平滑肌脂肪瘤（AML），累及腎靜脈、腔靜脈，5例為左腎癌并腎靜脈及腔靜脈瘤栓，術(shù)前檢查均無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)腫大。

1.2 手術(shù)方法 全麻后經(jīng)后腹腔途徑，分別于腋中線髂嵴上2cm、腋前線及腋后線肋緣下、腋前線髂嵴上水平置入穿刺套管針。術(shù)中游離腎臟背側(cè)，先予Hem－o－lok夾閉腎動脈并切斷，腔鏡血管阻斷鉗部分阻斷腔靜脈，于近腎靜脈處切開腔靜脈，4－0無創(chuàng)血管吻合線邊切邊縫合腔靜脈切口，直至瘤栓完整取出，腔靜脈切口完整縫合，開放血管阻斷鉗，完整切除患腎、腫瘤及瘤栓。

1.3 結(jié)果 9例患者均順利出院，無出血、肺栓塞、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理報告：4例為上皮樣腎AML，5例為腎透明細(xì)胞癌1～2級，均于術(shù)后5d痊愈出院。術(shù)后隨訪5個月，腫瘤無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 恐懼和焦慮是腎癌患者常見的情緒反應(yīng)，焦慮的原因主要是對死亡、傷殘和治療過程的恐懼，因此，給予患者心理上的支持就顯得尤為重要。護(hù)士應(yīng)主動接近患者，善于觀察患者的衣著、姿勢、手勢和表情等，根據(jù)這些非詞語性信息了解患者的整個心理面貌，有的放矢地加以疏導(dǎo)。告訴患者腫瘤的擴(kuò)散與否除了與軀體治療有關(guān)外，還與心理社會因素密切相關(guān)；同時以通俗易懂的語言解釋與疾病有關(guān)的臨床表現(xiàn)、診斷過程和可行的治療方案，運(yùn)用專業(yè)知識，向患者介紹腹腔鏡手術(shù)具有科學(xué)性及創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；并因勢利導(dǎo)地與患者廣泛討論對生與死的看法、世界觀和生活信念等，幫助其樹立樂觀的生活態(tài)度，以良好的心態(tài)配合各項治療和護(hù)理。

2.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 腔靜脈瘤栓漂浮于下腔靜脈，可引起下腔靜脈不完全梗阻，回心血量顯著增多、腹壓急劇增加均可增加腔靜脈瘤栓脫落的風(fēng)險［2］。因此，應(yīng)囑患者多臥床休息，避免所有引起腹壓增加的因素，如保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、情緒激動、劇烈運(yùn)動等，同時加強(qiáng)對患者的巡視和觀察，及時發(fā)現(xiàn)有無胸悶、氣促、疼痛等異常情況并及時處理。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項輔助檢查，如出凝血功能、肝腎功能檢查等。做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，如術(shù)前12h禁食、術(shù)前4h禁飲、備皮、備血，術(shù)前晚清潔灌腸，吸煙患者術(shù)前戒煙2周。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 出血的觀察與護(hù)理 術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，密切觀察血壓、呼吸、氧飽和度等指標(biāo)是否正常；觀察傷口敷料有無滲血。腔靜脈取栓后采用可吸收線縫合。術(shù)后要避免早期牽拉，防止引起血管破裂出血，并避免下肢輸液，防止回流負(fù)擔(dān)增加造成下肢水腫，增加靜脈壓，加重腔靜脈創(chuàng)面處滲血、出血的危險。左腎手術(shù)的患者要注意腎動脈及腎靜脈遲發(fā)出血的可能。患者術(shù)后置有腎床引流管和導(dǎo)尿管各一根，應(yīng)密切觀察引流管內(nèi)引流液顏色、性狀及量，保持引流管通暢，尤其是腎床引流管，如果短期內(nèi)有大量血性液體流出，每小時引流量超過200ml時，應(yīng)考慮大血管出血可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。本組9例患者術(shù)后引流管均通暢，腎床引流管引流量在術(shù)后第1天為80～220ml，且每日逐漸減少，24h引流量＜10ml時給予拔除。

2.2.2 肺栓塞的觀察與護(hù)理 因術(shù)中不可避免要觸及瘤栓，由于瘤栓較松軟，有脫落的可能，術(shù)后有引起肺栓塞的可能。術(shù)中腔靜脈開放，有二氧化碳進(jìn)入血管的可能，術(shù)后有氣體栓塞的可能。因此，術(shù)后要注意監(jiān)測血?dú)夥治?，觀察血氧分壓及二氧化碳分壓變化；注意患者有無胸悶氣促、呼吸困難、頭昏、胸痛等異常情況，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。本組患者未出現(xiàn)肺栓塞現(xiàn)象。

2.2.3 腎功能的觀察與護(hù)理 患腎切除后人體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物均由健側(cè)腎臟承擔(dān)，而術(shù)中需阻斷部分腔靜脈，可出現(xiàn)對側(cè)腎臟血液回流不暢，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)缺血再灌注損傷，從而可能損害對側(cè)腎臟功能引起腎功能不全。從解剖學(xué)角度看，左腎側(cè)枝循環(huán)比右腎豐富，因此，左腎切除時更應(yīng)注意有無急性腎功能衰竭的發(fā)生。術(shù)后需詳細(xì)記錄24h出入量，注意每小時尿量、尿色、性質(zhì)、比重等，及時調(diào)整液體入量，如24h尿量＜400ml或每小時＜17ml，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理；并及時正確采集血標(biāo)本，了解尿素氮、肌酐及電解質(zhì)的變化。本組患者未發(fā)生急性腎功能衰竭。

2.2.4 后腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的觀察 由于患者采用腹腔鏡手術(shù)，并同時取栓，較普通根治性腎切除其二氧化碳?xì)飧箟毫S持時間較長［3］，因此，應(yīng)注意觀察有無后腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥：（1）觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢等高碳酸血癥癥狀，給予低流量間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出；注意監(jiān)測二氧化碳分壓變化；患者清醒后鼓勵其深呼吸，有效咳嗽。本組無1例發(fā)生；（2）觀察患者有無皮下氣腫，有無咳嗽、胸痛、呼吸頻率變化。本組2例出現(xiàn)胸背部皮下氣腫，可捫及捻發(fā)音，分別于術(shù)后4d、5d自行吸收，未作特殊處理。

3 小結(jié)

腎AML多為良性腫瘤，極少部分表現(xiàn)為侵襲性，甚至為惡性腫瘤，可侵及腎靜脈、腔靜脈甚至心房等［4］，約4%～10%的腎癌患者伴腔靜脈癌栓，對于瘤栓局限于腎靜脈的患者，采用腹腔鏡下根治性腎切除及靜脈取栓術(shù)安全有效［5］。Kapoor等［6］認(rèn)為，對于選擇性病例腔靜脈瘤栓＜2cm者，行腹腔鏡下取栓安全有效，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。筆者認(rèn)為：良好的心理支持、充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后加強(qiáng)對出血、肺栓塞、腎功能衰竭等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，是保證手術(shù)成功不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

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