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    慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者的呼吸道管理

    2012-04-08 12:40:28朱小芳林玲萍
    護(hù)理與康復(fù) 2012年6期
    關(guān)鍵詞:呼吸衰竭霧化阻塞性

    朱小芳,張 虹,林玲萍

    (浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013)

    慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者因咳嗽、咳痰、氣促和/或喘息等癥狀會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)痰量增多,呈膿性或黏膿性[1],易堵塞呼吸道,若不及時(shí)救治,可因短時(shí)間內(nèi)PaO2急劇下降、PaCO2迅速升高、呼吸衰竭急性加重而危及生命。呼吸道管理的基本目的是保持呼吸道通暢。2009年1月至2011年1月,本院呼吸科對(duì)50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者進(jìn)行系統(tǒng)呼吸道管理,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組50例,男44例,女6例;年齡70~92歲,平均81歲;均符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],其中伴肺動(dòng)脈高壓性心臟病40例、肺性腦病12例、腦梗死后遺癥7例、老年癡呆11例,50例患者除存在Ⅱ型呼吸衰竭外,尚未出現(xiàn)其他臟器功能衰竭。入院時(shí)患者SaO2(82.28±4.82)%、PaO2(49.17±7.86)mmHg、PaCO2(75.89±11.54)mmHg;予抗感染及解痙、祛痰、平喘、呼吸興奮劑等對(duì)癥治療,輔以呼吸功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、避免誘發(fā)因素。

    1.2 結(jié)果 50例患者經(jīng)治療和系統(tǒng)呼吸道管理14d后,SaO2(91.48±3.92)%,PaO2(71.95±8.94)mmHg,PaCO2(62.72±9.46)mmHg;依據(jù)呼吸道管理療效標(biāo)準(zhǔn)[3],有效48例,2例因病情嚴(yán)重,轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

    2 呼吸道管理

    2.1 評(píng)估與監(jiān)測(cè) 定時(shí)評(píng)估與隨機(jī)評(píng)估結(jié)合,有利于盡早發(fā)現(xiàn)隱患,杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥。注意痰液顏色、性狀、量;持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度、脈搏氧飽和度(SpO2)等;不定期進(jìn)行肺部聽(tīng)診,根據(jù)呼吸音、啰音及痰鳴音的變化判斷患者病情,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并處理危急情況。本組1例在治療過(guò)程中并發(fā)心力衰竭,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極搶救后病情穩(wěn)定;2例PaO2急劇下降<40mmHg、PaCO2>90mmHg,轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

    2.2 合理氧療 氧療是AECOPD患者最基本、最重要的治療措施之一,也是緩解病情進(jìn)展和改善預(yù)后的主要方法之一。予低流量(1~2L/min)持續(xù)吸氧;定時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?,根?jù)血?dú)馇闆r及時(shí)調(diào)節(jié)給氧濃度及給氧方式,當(dāng)患者病情變化,需要提高吸入氧濃度時(shí),遵醫(yī)囑輔以呼吸興奮劑刺激通氣或使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改善通氣后再提高氧濃度,避免因吸入氧氣濃度過(guò)高而加重CO2潴留[4];指導(dǎo)患者呼吸肌鍛煉,教會(huì)患者進(jìn)行縮唇呼吸及腹式呼吸,提高氧療效果;密切觀察氧療效果,氧療過(guò)程,當(dāng)患者呼吸過(guò)緩、意識(shí)障礙加深,考慮CO2潴留加重,及時(shí)采取增加通氣量的措施。本組18例采用普通雙通鼻塞吸氧、32例采用鼻導(dǎo)管吸氧,其中15例每天間歇行無(wú)創(chuàng)通氣治療,除2例因PaO2急劇下降而采用鼻導(dǎo)管加面罩加壓吸氧并轉(zhuǎn)ICU治療外,其余患者氧療有效。

    2.3 通暢呼吸道

    2.3.1 口腔清潔 口腔內(nèi)及咽部的分泌物增加容易堵塞呼吸道,并加重病情。有研究表明[5],肺部厭氧菌感染主要來(lái)源于口腔,必須重視口腔護(hù)理,保持口腔清潔。生活能自理患者指導(dǎo)其每次咳痰后用溫水或西帕依固齦稀釋液漱口;生活不能自理患者,用等滲鹽水或西帕依固齦稀釋液液棉球行口腔護(hù)理;口腔真菌感染患者,用3%碳酸氫鈉液棉球行口腔護(hù)理。

    2.3.2 氣道濕化 老年患者因年老體弱、對(duì)氣道反應(yīng)性差及咳嗽咳痰能力下降,導(dǎo)致痰液黏稠。濕化氣道可使呼吸道保持一定濕度,稀釋痰液,有利于排痰。常采用氧氣霧化吸入[6],氧流量6~8 L/min,2次/d,10~15min/次,霧化過(guò)程注意觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、氣急等不適癥狀。本組33例痰液黏稠、咳痰困難患者采用等滲鹽水3ml加溴環(huán)已胺醇15mg霧化吸入,17例氣喘明顯、呼吸淺促、咳嗽咳痰能力差的患者用等滲鹽水3ml加布地奈德混懸液2ml霧化吸入;40例患者霧化吸入無(wú)不適反應(yīng),10例患者在霧化吸入過(guò)程中自覺(jué)胸悶不適而停止治療,經(jīng)靜脈補(bǔ)液及藥物治療后好轉(zhuǎn)。

    2.3.3 指導(dǎo)有效咳嗽 有效咳嗽可促進(jìn)排痰。指導(dǎo)患者取坐位或站位,上身略前傾,緩慢深吸氣,屏氣幾秒鐘,然后張口連咳3次,咳嗽時(shí)收縮腹肌,或用手按壓上腹部,停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出,再深吸氣,重復(fù)之前動(dòng)作,連續(xù)行2~3次后稍作休息[7],每次3~5min,5~6次/d。本組37例患者有學(xué)習(xí)能力,能正確掌握有效咳嗽技巧,無(wú)不適反應(yīng)。

    2.3.4 翻身與叩背 定時(shí)改變體位和叩背,能使支氣管內(nèi)不易咳出的痰液因振動(dòng)產(chǎn)生咳嗽反射而咳出。叩背選擇在晨起及兩餐間、霧化結(jié)束15~20min后進(jìn)行,可提高排痰效果?;颊甙肱P位、坐位或側(cè)臥位并充分暴露背部,操作者將5指并攏呈杯狀,腕關(guān)節(jié)用力,由下至上、由外向內(nèi),有節(jié)奏地叩擊患者背部,同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽;叩擊頻率5~15次/min,3~4次/d。本組40例采用叩背,其中8例聯(lián)用振動(dòng)機(jī)排痰;10例因病情嚴(yán)重、心肺功能不良、極度消瘦、身體耐受力差而未叩背,選用振動(dòng)排痰機(jī)排痰。

    2.3.5 振動(dòng)排痰 采用振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)長(zhǎng)期滯留于肺部或較深層的氣道分泌物進(jìn)行多方位震動(dòng)、擠壓、定向引液,使痰液更容易排出體外,且頻率和力度穩(wěn)定,同時(shí)還可改善肺部血液循環(huán)。不能采用叩背排痰或經(jīng)叩背排痰效果不佳的患者,配合使用振動(dòng)排痰機(jī)振動(dòng)排痰,效果較好。使用振動(dòng)排痰機(jī)的時(shí)間選擇同手工叩背,患者可取臥位或坐位,護(hù)士一手固定患者身體,一手持排痰機(jī)把柄,緩慢將叩擊頭在患者身體表面移動(dòng),順序?yàn)橛上轮辽稀⒂赏庀騼?nèi),先右肺再左肺[8],肺部感染嚴(yán)重部位可延長(zhǎng)停留時(shí)間?;局委燁l率為20~35 CPS,2次/d。本組18例患者使用振動(dòng)排痰機(jī)協(xié)助排痰,無(wú)不適反應(yīng)。

    2.3.6 電動(dòng)吸痰 患者經(jīng)手工叩背和振動(dòng)排痰機(jī)排痰后,呼吸道仍然存在大量分泌物難以排除,肺部聽(tīng)診呼吸音偏低、痰鳴音明顯,SpO2無(wú)明顯上升,應(yīng)采用電動(dòng)吸引器進(jìn)行深部吸痰。清醒患者吸痰前做好解釋以取得配合;吸痰前給予高濃度吸氧;吸痰嚴(yán)格按護(hù)理技術(shù)操作程序[9]進(jìn)行;吸痰過(guò)程嚴(yán)密觀察患者有無(wú)紫紺、憋氣、胸悶、呼吸困難、出汗等癥狀,予心電監(jiān)護(hù)及SpO2監(jiān)測(cè)。本組15例予電動(dòng)吸痰。

    3 小 結(jié)

    系統(tǒng)的呼吸道管理是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者救治過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵的步驟。首先做好患者呼吸道評(píng)估及呼吸監(jiān)測(cè),進(jìn)行合理氧療,做好口腔清潔、氣道濕化、有效咳嗽、翻身扣背、振動(dòng)排痰及電動(dòng)吸痰等呼吸道通暢管理,以提高AECOPD患者的救治成功率,從而提高患者的生活質(zhì)量。

    [1]張珍祥.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定義及治療[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2009,15(5):226-229.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8.

    [3]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:14.

    [4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:68.

    [5]王模榮,薛存寬,楊榮時(shí).老年患者肺部厭氧菌感染的臨床分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2003,17(1):46-47.

    [6]顧永萍,孫國(guó)妹,朱小燕,等.兩種霧化吸入法對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能和治療效果的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(11):906-907.

    [7]梁濤,郭愛(ài)敏.臨床護(hù)理學(xué):氧合[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:347.

    [8]王魯霞,李滿(mǎn)華,林艷娟,等.G5振動(dòng)排痰儀在慢性阻塞性肺病患者排痰護(hù)理中的應(yīng)用[J].佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2011,29(2):76.

    [9]王秀芳.護(hù)理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2007:146-148.

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