持續(xù)動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓在宮腔鏡電切術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理

韓桂花 ，章玲賓，陳雅珍

（麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

宮腔鏡電切術(shù)作為婦科微創(chuàng)手術(shù)對子宮損傷小，不影響卵巢內(nèi)分泌功能，是治療宮腔內(nèi)良性病變的理想手術(shù)方式［1］。隨著宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)適應(yīng)證的拓寬，其并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，其中過度水化綜合征（TURP綜合征）已被認(rèn)為是宮腔鏡電切術(shù)中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］，是沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收所引起，臨床表現(xiàn)以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征，嚴(yán)重者伴發(fā)肺水腫、腦水腫而危及生命。中心靜脈壓（CVP）能率先客觀地反映體內(nèi)循環(huán)血容量的變化［3］，在宮腔鏡電切術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)TURP綜合征。2006年2月至2011年1月，本院手術(shù)室對220例行宮腔鏡電切術(shù)患者術(shù)中動態(tài)監(jiān)測CVP，以預(yù)防TURP綜合征發(fā)生，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組220例，年齡21～65歲；體重43～65kg；疾病類型：子宮黏膜下肌瘤96例，子宮內(nèi)膜息肉62例，宮頸息肉46例，子宮陰道縱隔13例，宮腔黏連3例；手術(shù)時(shí)間10～45min，平均（25.1±5.2）min。

1.2 麻醉與手術(shù)方法 麻醉方法：腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉216例，全身麻醉4例。麻醉后取膀胱截石位，臀部抬高10cm，所有患者先行宮腔鏡常規(guī)檢查，明確診斷后決定手術(shù)方式。5%葡萄糖為電切灌洗液，膨?qū)m壓力設(shè)定為80～120mmHg，流速350～400ml／min。

1.3 監(jiān)測 220例患者除常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）外，均行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測CVP，通過壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測CVP的變化情況，當(dāng)術(shù)中CVP＞12cmH2O或者較術(shù)前升高＞5cmH2O，應(yīng)考慮循環(huán)血容量增加，立即報(bào)告麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生。

1.4 結(jié)果 220例患者未發(fā)生TURP綜合征，其中32例術(shù)中CVP＞12cmH2O或者較術(shù)前升高＞5cmH2O，通過利尿、補(bǔ)充高滲氯化鈉等處理，手術(shù)結(jié)束時(shí)，CVP和血鈉基本恢復(fù)到術(shù)前水平。

2 護(hù) 理

2.1 重視術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備 為及時(shí)應(yīng)對術(shù)中TURP綜合征的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)備好搶救藥品和急救器械，如頸內(nèi)靜脈穿刺包、監(jiān)護(hù)儀器、壓力傳感器、吸氧裝置、氣管插管用物等；腎上腺素、阿托品、呋塞米、高滲氯化鈉等急救藥品放置固定易取處，處于完好備用狀態(tài)。CVP監(jiān)測需要行頸內(nèi)靜脈穿刺操作，操作前向患者及家屬做好解釋，說明穿刺監(jiān)測的有關(guān)事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者及家屬的同意和理解，消除患者恐懼心理，并簽署知情同意書。

2.2 術(shù)中加強(qiáng)觀察

2.2.1 TURP綜合征癥狀的觀察 宮腔鏡電切術(shù)因其電切過程完全在水中進(jìn)行，膨?qū)m液可通過電切創(chuàng)面靜脈回流而進(jìn)入血液循環(huán)，增加血容量，當(dāng)電切時(shí)間長、創(chuàng)面大，短時(shí)間內(nèi)血容量增加過快，會導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重出現(xiàn)水中毒、低鈉血癥等［4］，患者首先表現(xiàn)為心率緩慢和血壓增高，繼而出現(xiàn)血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡，還可出現(xiàn)抽搐和左側(cè)心力衰竭等癥狀，即發(fā)生TURP綜合征。本組未發(fā)生TURP綜合征癥狀。

2.2.2 嚴(yán)密觀察CVP變化 CVP是測定位于胸腔內(nèi)上下腔靜脈或右心房的壓力，是評估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)［5］，CVP的正常值為5～12cmH2O［6］，CVP增高常提示心功能不全或外周血管阻力增高、血容量過多等。測定CVP時(shí)，測壓零點(diǎn)應(yīng)與右心房在同一水平線上，保持監(jiān)測準(zhǔn)確性。本組32例患者術(shù)中出現(xiàn)CVP＞12cmH2O或者較術(shù)前升高＞5cmH2O，考慮血容量過多，及時(shí)給予呋塞米利尿、補(bǔ)充高滲氯化鈉等處理，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免了TURP綜合征的發(fā)生，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 導(dǎo)管維護(hù) 妥善固定CVP測量裝置，避免測量管扭曲、受壓、脫落，保持管道通暢；術(shù)后適當(dāng)保留頸靜脈置管，并做好相應(yīng)置管護(hù)理，警惕遲發(fā)性TURP發(fā)生，患者情況穩(wěn)定后根據(jù)醫(yī)囑停止靜脈留置，做好拔管護(hù)理與宣教。

3 小 結(jié)

宮腔鏡電切術(shù)中持續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP，能及時(shí)了解血容量變化，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)TURP綜合征的發(fā)生。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備，以便術(shù)中及時(shí)應(yīng)對TURP綜合征，術(shù)中加強(qiáng)TURP綜合征的癥狀觀察及CVP變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理，并加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，保證CVP測量的準(zhǔn)確性。

［1］王小元，張培海.宮腔鏡電切術(shù)［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（33）：110－111.

［2］Cooper JM，Brady RM.Intraoperative and eariy postoperative complications of operative hystereoscopy ［J］.Obstetrics and Gynecology Clinics of North America，2000，27（2）：347－366.

［3］周孟虎，包明勝，劉林，等.TURP綜合征的預(yù)防和治療［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（4）：312－313.

［4］費(fèi)玉琴.宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（8）：761－763.

［5］費(fèi)葉萍，朱建剛，王黎梅.機(jī)械通氣狀態(tài)下呼氣末正壓與中心靜脈壓的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（10）：727－728.

［6］余守章，岳云.臨床監(jiān)測學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：40－50.