空腸人工瓣膜成型在膽管Roux－Y 手術(shù)中的應(yīng)用

范愛國 張 富 楊國興

(河北省唐山市玉田縣醫(yī)院外三科 河北玉田 064100)

Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療各種膽管疾變［1，2］，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后常常存在引流腸襻的腸蠕動減弱，膽汁淤積，膽管逆行感染等問題［3，4］。近年來，我院積極尋找更好的膽腸吻合術(shù)式以保持膽汁引流通暢和減少膽管炎的發(fā)生。我們將空腸人工瓣膜成型應(yīng)用在膽管Roux－Y手術(shù)中，取得了很好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者20例，其中，男14例，女6例，年齡16～65歲，平均40歲。多發(fā)膽結(jié)石癥19例，膽總管囊性擴張癥1例。首次手術(shù)19例，經(jīng)1次手術(shù)1例。術(shù)后隨訪1年3例，2年4例，3年3例，4年5例，5年5例。

1．2 手術(shù)方法 膽總管切開取石，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石必須取出，必要時病肝切除。膽總管靠十二指腸側(cè)端，十二指腸側(cè)封閉，松解肝門粘連。距離Treitzs韌帶15cm橫斷空腸，空腸逆蠕動袢20～25cm，在空腸逆蠕動袢選擇一段系膜血管相對稀疏處，緊貼腸壁離斷系膜約4cm，在距遠端系膜緣0．5cm處用電刀橫行切斷空腸并止血。首先提起近端空腸末端，取末端對系膜側(cè)為12點，在此處距空腸斷端0．3cm縫合一針(用1號線兩端對針)，同法取空腸斷端4點、8點處各縫合一針。提起3根縫線空腸斷端略成一個三角形，2線之間各成一瓣，共3瓣，再將3根縫線分別自遠端空腸腸腔內(nèi)腸壁相對應(yīng)的三點刺入，向腸腔外穿出，使近端空腸套入遠端空腸內(nèi)，拉緊縫線打結(jié)。使近端空腸套入遠端空腸內(nèi)的長度為距遠端空腸斷端2．5～3cm，依具體情況而定，一般約等于或稍大于空腸半徑即可。完成套入后，將遠端空腸斷端的游離緣全層與近端空腸相對應(yīng)部位的漿肌層間斷縫合1周，縫閉系膜裂孔，余同Roux－Y手術(shù)，均行T管引流。

1．3 效果評估

1．3．1 腸液返流測定［5］。監(jiān)測T管引流物是否有腸液流出，測定空腸逆蠕動袢內(nèi)淀粉酶含量。測定方法:放置十二指腸營養(yǎng)管于空腸逆蠕動袢內(nèi)，并于T管內(nèi)引出，測定空腸逆蠕動袢內(nèi)淀粉酶含量。

1．3．2 膽管感染。術(shù)后隨訪1～5年，包括發(fā)熱和右上腹痛。

2 結(jié)果

20例患者術(shù)后恢復(fù)順利。全部病例術(shù)后均未見腸液自T管引出，引流物淀粉酶測定除1例稍有增高外，其余均在正常范圍。隨訪1～5年，1例出現(xiàn)發(fā)熱和右上腹痛，原因為肝內(nèi)膽管結(jié)石感染、肝膿腫，行膿腫切開引流后治愈，此病例不屬于膽管逆行感染。其余患者追蹤隨訪無右上腹痛、黃疸、發(fā)熱等情況。

3 討論

為了減少Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)返流及膽管感染，一般滿足3個提條件:①短腸袢;②有一定抗逆流能力;③保留膽汁的引流通暢。該手術(shù)方案縮短了空腸逆蠕動袢至20～25cm;設(shè)計的吻合口處有雙層重疊的腸壁，具有一定的張力。在腸道空虛時瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài)，并有一定舒縮功能，腸管平滑肌的蠕動形成了抗返流瓣的舒縮功能，套入部的腸管壁形成逆向瓣膜，當腸內(nèi)容物逆流時，套入的腸管壁形成順向瓣膜，且受到鞘部腸管壁的環(huán)縮作用，有效地防止了腸內(nèi)容物逆流。這樣基本上起到了相當于“心臟三尖瓣”的瓣膜作用，有抗逆流能力，膽汁引流通暢。此術(shù)式能有效的抗返流及抗膽管逆行感染，是行之有效的手術(shù)方式。

［1］ SHIMOTAKAHARA A，YAMATAKA A，YANAIT，et al．Roux － en － Y hepaticojejunostomy orhepaticoduodenostomy forbiliary re－construction during the surgical treatment of choledochal cyst:which is better［J］．PediatrSurg Int，2005，21(1):5

［2］ 譚毓銓，王貴民．論膽腸吻合術(shù)［J］．中國普通外科雜志，2005，14(08):564

［3］ GARDIKIS S，ANTYPAS S，KAMBOURIK，et al．The Roux － en － Y procedure in congenital hepato － biliary disorders［J］．RomGastroenterol，2005，14(2):135

［4］ MALHOTRA R S，JAINA，PRABHU R Y，et al．Ischemic strictureofRoux－ en － Y intestinal loop and recurrentcholangitis［J］．Indi－ an Jgastroenterol，2005，24(2):76

［5］ 黎介壽，吳孟超．手術(shù)學(xué)全集普通外科卷［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，1996．857 －858