慢性腎小球腎炎患者免疫抑制治療后并發(fā)肺孢子菌肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廖 瑩

廣東省深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518035

卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是一種少見的機(jī)會(huì)性感染，主要發(fā)生于免疫功能低下的人群，特別是外周血CD4+細(xì)胞小于200/mm3患者，是AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一。糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物是治療腎小球腎炎的最主要藥物，感染是最常見的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，常見病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒等。近年來隨著器官移植的開展及腫瘤放療化療的廣泛實(shí)施，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛使用，非AIDS患者并發(fā)肺孢子菌肺炎的發(fā)生率明顯升高。我們回顧分析了1例糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療腎小球腎炎并發(fā)PCP的臨床資料，了解此類患者臨床表現(xiàn)及治療。

1 臨床資料

44歲壯年男性，于2009年12月15日至2009年12月30日第一次在我科住院，檢查“血常規(guī)HB140g/L。尿常規(guī)比重1.015，蛋白++，隱血4+，紅細(xì)胞0-2/HP。血生化白蛋白39.2g/L，肌酐161umol/L，尿酸395umol/L。兩次24小時(shí)尿蛋白定量分別為1460mg及1744mg。雙腎ECT提示總GFR40ml/ min。自身免疫抗體及抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）均陰性”，行腎活檢提示“IgA腎病M3S1E0T0”，診斷為慢性腎功能不全（失代償期、CKD3期）、IgA腎病M3S1E0T0、高血壓2級(jí)（極高危）。制定治療方案為“第1、3、5個(gè)月應(yīng)用甲潑尼龍250mg/次*3天靜脈點(diǎn)滴，口服甲潑尼龍32mgQD（體重70公斤，按照強(qiáng)的松0.6mg/kg天計(jì)算）、嗎替麥考酚酯（驍悉）0.75 BID”，并口服“氨氯地平5mgQD、褔辛普利10mgQD”治療，血壓控制在120/80mmHg。第三個(gè)月（2010年2月26日至2月28日）進(jìn)行第二次“甲潑尼龍”沖擊治療時(shí)檢查“尿常規(guī)比重1.015，蛋白+，隱血++++，鏡檢紅細(xì)胞++/HP。兩次24小時(shí)尿蛋白定量分別為801mg及326mg。血肌酐137umol/L”,第四個(gè)月（2010年3月23日）因咳嗽氣緊3天入院，入院當(dāng)天體溫38. 0℃，呼吸26次/分，口唇無發(fā)紺，雙肺可聞及散在細(xì)濕羅音，血常規(guī)白細(xì)胞11.47*109/L，中性粒細(xì)胞分類0.791。C反應(yīng)蛋白10.8mg/L。CD4+353/mm3。抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、肺炎支原體抗體及抗結(jié)核抗體均陰性，血?dú)夥治鑫鯘舛龋‵IO2）21%，氧分壓（PO2）82mmHg，氧飽和度(SO2）95.6%，氧分壓與吸氧濃度比值（PO2/ FIO2）353。胸部CT檢查提示雙肺野散在片狀及條索狀高密度模糊影，邊界不清。入院后停用“嗎替麥考酚酯（驍悉）”，將“甲潑尼龍”由32mgQD減量至16mgQD，給予“頭孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星”聯(lián)合抗感染治療3天效果欠佳，反復(fù)發(fā)熱，呈弛張熱型，最高體溫39.5℃，第四天改為“美羅培南0.5克Q12H”抗感染，復(fù)查胸部CT提示感染加重，我院呼吸科行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液涂片未找到真菌及抗酸桿菌均陰性。復(fù)查血?dú)夥治鑫鯘舛龋‵IO2）35%，氧分壓（PO2）55mmHg，氧飽和度(SO2）87.5%，氧分壓與吸氧濃度比值（PO2/FIO2）138。2010年3月26日轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療，給予“卡泊芬凈，首日70mg，次日50mg/天；克林霉素0.6克/次，Q12H”，同時(shí)給予“更昔洛韋”（4天后停用）、“丙種球蛋白”等對(duì)癥支持治療，肺組織活檢我院病理科診斷無陽性發(fā)現(xiàn)。4月4日請(qǐng)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科會(huì)診我院肺組織病理片，特殊染色：抗酸（-）、六胺銀（+）、PAS（±）、AB（-）、Giemsa（+），診斷為卡氏肺孢子蟲肺炎。繼續(xù)應(yīng)用“卡泊芬凈、克林霉素”治療共18天后病情好轉(zhuǎn)，4月12日轉(zhuǎn)回我科后改用“復(fù)方新諾明2片/次，每天兩次”口服治療10天，4月22日復(fù)查胸片未見明星異常，復(fù)查CD4+429/mm3，病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)口服“甲潑尼龍8mgQD”，停用“嗎替麥考酚酯（驍悉）”及“復(fù)方新諾明”。

2 討 論

肺孢子蟲在形態(tài)學(xué)上類似原蟲，具有孢囊、滋養(yǎng)體兩種蟲體形態(tài)，長(zhǎng)期稱為原蟲。近20年來的研究證實(shí)其為真菌中獨(dú)立的一屬，目前改稱為肺孢子菌[1]?？ú捶覂魧偌虬姿仡惪拐婢鷦?，Annaloro等[2]曾報(bào)道應(yīng)用卡泊芬凈治療PCP有效，近數(shù)年來國內(nèi)也相繼報(bào)道卡泊芬凈成功治療PCP的例子[3]。

PCP主要的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、干咳、氣緊及進(jìn)行性呼吸困難，肺部體征少，部分患者可聞及干濕性啰音，臨床表現(xiàn)與肺部體征不一致。影像學(xué)檢查提示雙肺彌漫性肺間質(zhì)病變，但與真菌、巨細(xì)胞病毒等感染難以鑒別[4]。PCP的確診依賴于痰液、肺泡灌洗液和肺活檢組織中發(fā)現(xiàn)PC包囊或滋養(yǎng)體。然而，PCP患者痰液中檢測(cè)病原體的陽性率較低，而肺泡灌洗液或者肺活檢組織陽性率有所提高，但屬于有創(chuàng)檢查，目前部分醫(yī)院開展PCR檢測(cè)PC，具有無創(chuàng)、快速和敏感性高的特點(diǎn)，對(duì)診斷價(jià)值較大[5]。

對(duì)存在免疫功能受損的患者，包括AIDS患者、腫瘤患者放療、化療、器官移植患者及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑患者，臨床表現(xiàn)上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、氣緊及進(jìn)行性呼吸困難，有明顯低氧血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，應(yīng)考慮到卡氏肺孢子菌肺炎發(fā)生的可能，及時(shí)檢查避免漏診或誤診，減少死亡率。

對(duì)于CD4+淋巴細(xì)胞低于200/mm3，PCP發(fā)病率明顯增加[6]，需要應(yīng)用藥物預(yù)防PCP的發(fā)生[7]。本例患者CD4+淋巴細(xì)胞為353/mm3，雖然沒有低于200/ mm3，但是對(duì)于長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑治療腎小球腎炎的患者應(yīng)定期進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)了解CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)量。

PCP的預(yù)后主要在于早期診斷及早期治療。目前治療PCP的首選藥物是TMP-SMZ，輕中度PCP的用藥劑量為SMZ100mg/(kg.d)和TMP20mg/(kg.d)，分4次口服；重度PCP用SMZ100mg/(kg.d)和TMP20mg/ (kg.d)，分4次靜脈注射，一般療程為3周[8]。但TMP-SMZ的劑量應(yīng)根據(jù)腎功能情況進(jìn)行調(diào)整，腎小球?yàn)V過率（GFR）在50毫升/分鐘以上時(shí)為正常劑量的100%，GFR在10-50毫升/分鐘時(shí)為正常劑量的50%-100%，GFR<10毫升/分鐘時(shí)為正常劑量的25%[9]。若考慮磺胺對(duì)腎功能損害不宜使用，或者使用磺胺無效時(shí)，可使用卡泊芬凈治療，首日70mg，次日50mg/天，療程4周。

1.Edman U,Edman JC,Lundgren B,et al.Isolation and expression of the Pneumocystis carinii thymidylate synthase gene [J]. Proc Natl Acad Sci USA,1989,86:6503-6507.

2.Annaloro C,Della Volpe A,Usardi P,et al.Caspofungin treatment of Pneumocystis pneumonia during conditioning for bone marrow transplantation[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2006,25:52-54.

3.張進(jìn)川,戴建業(yè). 卡泊芬凈治療老年卡氏肺孢子菌肺炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,7:463-465.

4.Miller RF,Mitchell DM.Pneumocystis Carinii pneumonia [J].Thorax,1992,47:305-314.

5.Lipschik GY,Gill VJ,Lundgren JD,et al.Improved diagnosis of Pneumocystis carinii by polymerase chain reaction on induced sputum and blood[J].Lancet,1992,340:203-206.

6.Burack JH,Hahn JA,Saint-Maurice D,et al.Microbiology of community acquired bacterial pneumonia in persons with and at risk for human immunodeficiency virus type 1 infection[J]. Arch Intern Med,1994,154:2589-2596.

7.Russian DA,Levine SJ,Pneumocystis Carinii Pneumonia in patients without HIV Infection[J].AM J Med Sci,2001(1): 56-65.

8.王建成,郭增柱. 卡氏肺孢子蟲肺炎防治研究進(jìn)展[J]. 中華內(nèi)科雜志,2002,10:707-709.

9.Brenner BT,Rector.Kidney[M].6th ed.Philadelphia:WB Saunders,1999:2621.