阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征研究進(jìn)展

張曉玲 王 琪

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 內(nèi)蒙古赤峰 024000;①大連醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

人的一生約有l(wèi)/3的時(shí)間是在睡眠中度過(guò)的，睡眠質(zhì)量的好壞不僅會(huì)影響人的精神狀態(tài)，而且還會(huì)影響人的身體健康。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(S1eep Apnea-hypopnea syndrome，SAHS)是一種發(fā)病率較高、危害較大的疾病，日益受到人們的重視，國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示在成人中其發(fā)病率為2% ～4%［1］，SAHS分為3型:阻塞型(OSA)、中樞型(CSA)、混合型，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)最為常見(jiàn)。我國(guó)對(duì)于此病的認(rèn)識(shí)和重視始于上世紀(jì)80年代初，尤其近10年來(lái)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和治療取得了較大的進(jìn)展，現(xiàn)對(duì)OSAHS研究進(jìn)展做如下綜述。

1 發(fā)生OSAHS危險(xiǎn)因素

1.1 年齡和性別 OSAHS的好發(fā)年齡為40～60歲，且隨年齡增加其患病率升高。在男性人群，20～44歲患病率為3.2%，45～64歲為11.3%，65%以上為18.1%。女性人群在相同的年齡段中，患病率分別為0.6%，2.0%和7.0%［2］。OSAHS多見(jiàn)于成年男性及更年期后女性，男性O(shè)SAHS患病率明顯高于女性，具有臨床癥狀的OSAHS患者男女比例大約是5～8:1［3］。

1.2 上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常 包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等)、扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。一項(xiàng)Meta分析表明，下頜骨骨體長(zhǎng)度是OSAHS發(fā)生的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素［4］，下頜骨越短上氣道阻塞越明顯發(fā)生OSAHS的機(jī)率越大。

1.3 肥胖 目前研究認(rèn)為，OSAHS與肥胖密切相關(guān)，肥胖人群的OSAHS發(fā)病率較正常人群高4倍［5］，作為肥胖的相關(guān)指標(biāo)，體重指數(shù)(BMI)、頸圍等均與OSAHS的發(fā)病和嚴(yán)重程度相關(guān)。BMI每升高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，OSAHS的危險(xiǎn)率會(huì)升高4倍［6］，Lopez［7］等的回顧性調(diào)查顯示，290例 OSAHS患者中，平均 BMI為52kg/m2，在肥胖人群中，BMI在35～39.9kg/m2范圍內(nèi)OSAHS的患病率為71%，BMI在40～40.9kg/m2范圍內(nèi)患病率為74%，BMI在50～59.9kg/m2范圍內(nèi)患病率則高達(dá)77%，因?yàn)榉逝只颊唧w內(nèi)積聚大量脂肪，軟腭及咽側(cè)壁體積明顯增大使上呼吸道腔隙明顯狹窄，熟睡后全身肌肉處于相對(duì)放松狀態(tài)，咽部肌肉張力下降，組織松軟，舌根后墜，使呼吸道更加狹窄;受氣流作用產(chǎn)生震動(dòng)，發(fā)出鼾聲，此時(shí)意味著上氣道已受阻，這是引起OSAHS的主要原因。肥胖者由于體重增加，作用于胸廓和腹部，使胸壁順應(yīng)性減低，從而增加呼吸系統(tǒng)的機(jī)械負(fù)荷，結(jié)果使功能殘氣量降低，特別是臥位時(shí)明顯，進(jìn)一步增加了OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)［8］。另外，頸部肥胖會(huì)增加咽部的不穩(wěn)定性甚至塌陷，產(chǎn)生上氣道梗阻引起OSAHS，因此頸圍大小可能是呼吸暫停和打鼾的決定因素之一。

1.4 吸煙和飲酒 吸煙和酗酒也可能是OSAHS的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示，吸煙與鼾癥及OSAHS的相關(guān)性較高［9］，吸煙者與戒煙者與從不吸煙者相比發(fā)生OSAHS的可能性增加3倍，而戒煙者OSAHS的患病率沒(méi)有進(jìn)一步增加。吸煙引起的氣道炎癥可能導(dǎo)致氣道在睡眠時(shí)易于塌陷，從而發(fā)生呼吸暫停。飲酒與OSAHS也有密切關(guān)系，即使是在健康人，酒精也可引起呼吸暫停，對(duì)OSAHS患者，酒精攝入可以延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間和加重低氧血癥［10］，酒精可以降低上呼吸道的呼吸驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致口咽部的肌肉張力減低，促使呼吸暫停發(fā)生。

1.5 家族性和遺傳易感性 OSAHS的家族聚集性最早是在20世紀(jì)70年代由Strohl和他的同事所發(fā)現(xiàn)［11］，后來(lái)，大規(guī)模的研究也肯定了遺傳和家族性因素在OSAHS發(fā)病中的作用。家族聚集性的OSAHS患者具有類似的頜面結(jié)構(gòu)異常，如頜骨短小、軟腭肥大等，或者呈家族性肥胖，這些可能是遺傳易感基因的外在表現(xiàn)。研究表明，OSAHS嚴(yán)重程度的35%可以歸因于遺傳因素［11］。

1.6 種族 雖然亞洲人肥胖者較西方國(guó)家少，有關(guān)OSAHS的流行病學(xué)研究表明黃種人較白種人擁有更狹小的上呼吸道，頜骨位置更靠后，顱骨基底短而彎曲度大，因而在除外身體質(zhì)量、頸圍等因素外，黃種人較白種人更易患 OSAHS［12，13］，嚴(yán)重性似乎還要高于白種人［14，15］。

2 OSAHS的臨床特征

2.1 臨床癥狀 夜間睡眠高調(diào)鼾聲、亂動(dòng)、呼吸暫停、易夢(mèng)易醒、不能安靜入睡、憋醒后常感心慌、胸悶、心前區(qū)不適等及遺尿、陽(yáng)痿等癥狀;日間頭暈頭痛、情緒紊亂、注意力不集中、記憶力差、易疲勞、嗜睡、咽喉干燥、性格怪異、行為異常等等。

2.2 合并癥及其發(fā)生機(jī)制 美國(guó)斯坦福大學(xué)研究表明，OSAHS是獨(dú)立于年齡、性別、肥胖、吸煙、嗜酒、生活壓力以及心臟、腎臟疾病以外的高血壓病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］，亦證實(shí)OSAHS是冠心病、心肌梗死及腦中風(fēng)等發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，60% ～90%OSAHS患者存在肥胖問(wèn)題，肥胖還可以導(dǎo)致OSAHS加重，二者相互影響造成惡性循環(huán)。OSAHS患者因夜間反復(fù)發(fā)生阻塞性呼吸暫停，從而引起低氧血癥和高碳酸血癥反復(fù)發(fā)作，故可引起多系統(tǒng)并發(fā)癥，如高血壓、肺動(dòng)脈高壓、紅細(xì)胞增多癥、糖尿病和記憶力下降、腦卒中、甲減等［17～19］，病情嚴(yán)重者可致腦梗死、心律失常甚至死亡［15］，對(duì)人體危害較大?，F(xiàn)對(duì)其并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制分析如下:①呼吸系統(tǒng):睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，表現(xiàn)人動(dòng)脈血氧分壓下降，血二氧化碳分壓上升，pH下降，引起呼吸性酸中毒，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀，嚴(yán)重時(shí)呼吸驟停。②心血管系統(tǒng):缺氧刺激交感神經(jīng)興奮，中心血液回流增加，動(dòng)脈收縮，心輸出量增多，引起肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，產(chǎn)生肺動(dòng)脈甚至全身動(dòng)脈壓力周期性升高，從而可導(dǎo)致原發(fā)性高血壓及肺原性心臟病，甚至導(dǎo)致心力衰竭。低氧血癥和高碳酸血癥均可致腎上腺素中的兒茶酚胺釋放增加，引起血壓升高，心率加快，甚至出現(xiàn)心律紊亂，如心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏等。在睡眠期間，若發(fā)生心搏停止，可導(dǎo)致突然死亡，即猝死。③血液系統(tǒng):血氧過(guò)低可刺激腎臟分泌紅細(xì)胞生成素，循環(huán)血中紅細(xì)胞增加，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，導(dǎo)致血粘度增加，影響血流速度與循環(huán)功能。④神經(jīng)系統(tǒng):由于缺氧和循環(huán)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)可受到損害，出現(xiàn)頭脹、頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀，引起智力減退、記憶力下降、性格改變、行為異常等。⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)，垂體前葉(腺垂體)分泌的生長(zhǎng)激素主要是在快速眼動(dòng)睡眠期間釋放出來(lái)的;阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，在睡眠期間生長(zhǎng)激素的釋放有不同程度的減少，這也是影響患者生長(zhǎng)發(fā)育緩慢的因素之一。

3 OSAHS的診斷和鑒別診斷

目前多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)被視為OSAHS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是使用特殊的傳感器對(duì)心臟、大腦和肌肉活動(dòng)、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、口鼻氣流、血氧飽和度、血壓和心率等的檢測(cè)，并記錄睡眠時(shí)肺部及心臟等器官的功能情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果判斷患者疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床制訂治療方案。

3.1 PSG的適用征 ①臨床上懷疑為OSAHS者;②臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS，如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠;③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥;④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓;⑤監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù);⑥評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果;⑦診斷其它睡眠障礙性疾病。

3.2 OSAHS的診斷 根據(jù)2002年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)》［20］的診斷和病情分度標(biāo)準(zhǔn)，臨床有典型的睡眠時(shí)打鼾及呼吸不規(guī)則，白天嗜睡多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)提示每夜7h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h診斷為OSAHS患者，5≤AHI＜20次/h為輕度;20≤AHI＜40次/h為中度;≥40次/h為重度。

3.3 OSAHS的鑒別診斷 OSAHS所引起的多系統(tǒng)病理生理改變和糖脂代謝紊亂可產(chǎn)生高血壓、心律失常、心肺腦血管病等并發(fā)癥，既往由于臨床醫(yī)生對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)常發(fā)生漏診或只注意到該病的并發(fā)癥而忽略了原發(fā)?。?1］。近年OSAHS已受到較為廣泛的重視，以至于臨床將睡眠中出現(xiàn)的打鼾，憋氣等誤認(rèn)為OSAHS，故要注意其鑒別診斷。OSAHS應(yīng)注意與以下疾病鑒別診斷:①夜間驚恐發(fā)作:與OSAHS的主要區(qū)別在于前者醒后伴有胸悶氣短、緊張不安、心悸、出汗等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，且醒后不能立即入睡甚至擔(dān)心入睡后憋氣，害怕睡覺(jué);后者醒后呼吸困難迅速緩解，可很快入睡。②上氣道阻力綜合征:氣道阻力增加，PSG檢查反復(fù)出現(xiàn)α醒覺(jué)波，夜間微覺(jué)醒大于10次/h，睡眠連續(xù)性中斷，有疲倦和白天嗜睡，可有或無(wú)明顯鼾聲，無(wú)呼吸暫停和低氧血癥。③PLM:亦稱夜間肌痙攣，是一種較為常見(jiàn)的睡眠運(yùn)動(dòng)障礙疾患，因其有與OSAHS患者相似的睡眠中不自主肢體活動(dòng)而被誤診為OSAHS，或把肢體活動(dòng)引起的覺(jué)醒誤認(rèn)為是OSAHS所致，二者的不同點(diǎn)是PLM的肢體運(yùn)動(dòng)是周期性刻板的動(dòng)作，而OSAHS患者的肢體活動(dòng)是無(wú)規(guī)律的。④發(fā)作性睡病:白天過(guò)度嗜睡，發(fā)作性猝倒，無(wú)呼吸暫停和低氧血癥，有家族史。

4 治療現(xiàn)狀

4.1 一般治療 飲酒、服用鎮(zhèn)靜、安眠劑可加重呼吸暫停，應(yīng)避免。仰臥較側(cè)臥時(shí)呼吸暫停明顯，鼓勵(lì)患者采用側(cè)臥位睡眠，采取正確的治療。

4.2 非手術(shù)治療

4.2.1 減肥。肥胖是OSAHS患者有顯著意義的危險(xiǎn)因素，肥胖可使功能殘氣減少，氣道狹窄等。肥胖伴OSAHS的患者進(jìn)行減肥治療后，OSAS的癥狀如呼吸暫停的次數(shù)、憋醒、打鼾、白天嗜睡、低氧血癥等均得到明顯改善，同時(shí)減肥治療還可改善咽、喉部功能，可減輕阻塞的程度，但減肥能否改善OSAHS癥狀或糾正其各項(xiàng)指標(biāo)尚存在爭(zhēng)議。

4.2.2 藥物療法。常用藥物包括滴鼻凈、麻黃素、安宮黃體酮、普羅替林、氯丙咪嗪等，主要是通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能，療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)故臨床已很少使用。

4.2.3 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)。CPAP是目前應(yīng)用最廣泛且有效的保守療法，是中、重度OSAHS患者的首選治療措施之一。CPAP機(jī)由于體積小，使用方便，可攜機(jī)回家長(zhǎng)期治療，對(duì)正常呼吸生理影響?。?2］，是OSAHS患者，尤其是中重度及中樞性呼吸暫?；颊叩氖走x治療。自動(dòng)CPAP可感知因呼吸暫停所致的氣流振動(dòng)、上氣道阻力和氣體流量改變，自動(dòng)調(diào)整并輸送患者實(shí)際需要的治療壓，較CPAP更智能化，更易被患者接受。CPAP治療聯(lián)用瑞典Breas加溫濕化器，可明顯改善上氣道干燥感，使深睡期睡眠增多，提高療效。國(guó)外已得到較好開展，我國(guó)由于對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)不足，大批的OSAHS患者未采取正規(guī)的治療。

4.2.4 應(yīng)用口腔矯正器。主要用于小頜畸形、下頜后縮、舌體肥大、舌根后墜引起的以上氣道堵塞為主的睡眠呼吸暫停，使下頜骨向前移，擴(kuò)大上氣道，減輕上氣道阻塞，使下咽腔開放，此可治療輕度OSAHS患者。因此，應(yīng)根據(jù)患者的口腔情況和耐受性選擇合適的矯正器。

4.3 手術(shù)治療 包括懸雍垂腭咽成形術(shù)、等離子體消融、舌骨頜下正中懸吊術(shù)、各類上下頜骨手術(shù)、下頜骨手術(shù)和舌根手術(shù)等。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是目前治療OSAHS的最有效的手術(shù)方法之一，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其有效率為50% ～80%。但由于OSAHS的發(fā)病機(jī)理尚不十分明確，患者上氣道阻塞部位不同，解剖特點(diǎn)不同，個(gè)體差異較大，因此術(shù)前要經(jīng)過(guò)各種檢測(cè)手段嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證選擇地實(shí)施UPPP，可以提高療效。隨著激光在臨床上的廣泛應(yīng)用，1994年Kamami首先應(yīng)用激光治療OSAHS，其切除范圍類似UPPP，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，出血及疼痛少，術(shù)后反應(yīng)輕，有效率為33.0% ～87.3%，該手術(shù)適合單純懸雍垂肥厚、軟腭低垂患者。

5 前景和展望

OSAHS是一類臨床表現(xiàn)復(fù)雜、并發(fā)癥多、可引起全身各器官系統(tǒng)損害的疾病，其所有這些表現(xiàn)與夜間睡眠時(shí)發(fā)生呼吸暫停有密切的關(guān)系，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行PSG檢查，以明確患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂情況，提高OSAHS正確診斷率和病情分度，指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的措施，達(dá)到最好的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。隨著OSAHS的發(fā)病率逐年增高，其作為多種全身性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素也得到公認(rèn)，并受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，亦是近年來(lái)呼吸疾病臨床和研究的新領(lǐng)域。由于OSAHS病因復(fù)雜，患者常存在多平面氣道阻塞，單一的治療方式具有局限性，因此，多學(xué)科協(xié)同、綜合治療OSAHS是今后的發(fā)展趨勢(shì)。

［1］Young T，Palta M，Dempsey J，et al.The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults［J］.N Eng J Med，1993，328(17):1230

［2］Bixler EO，Vgontzas AN，Ten Have T，et al.Effects of age on sleep ap-nea in men:Prevalence and severity［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，157:144-148.

［3］Jordan As，McEvoy RD，Edwards JK，et al.The influence of gender and upper airway resistance on the Ventilatory response to arousal in obstructive sleep apnea in humans［J］.JPhysiol，2004，558(Pt 3):993-1004.

［4］Rediine s，TishIer PV.The genetics of sleep apnea，sleep［J］.Med Rev，2000，4:583-602

［5］Kryger M H，Roth T，Denent W.Principles and practice of sleep medicine［J］.New York:Read more，2005，24:557-566

［6］Cueeia A M，Campisi G，Cannavale R，et al.Obesity and craniofacial variables in subjects with obstructive sleep apnea syndrome:comparisons of cephalometric values［J］.Head Face Med，2007，3(1):41

［7］Lopez PP，Stefan B，Schulman CI，et al.Prevalence of sleep apnea in morbidly obese patients who presented for weight loss surgery evaluation:more evidence for routine screening for obstructive sleep apnea before weight loss surgery［J］.Am Surg，2008，74:834-838

［8］張秀琴，馬家用，朱曄涵.睡眠呼吸暫停綜合征患者的記憶障礙陰［J］.江蘇醫(yī)藥，2002，28(3):194-195

［9］Shirakawa S，Takahashi K.Epidemiology of sleep disorders［J］.Njppon Rinsho，1998，56:475-48l

［10］Taasan VC，Boysen PG，et al.Alcohol increases sleep apnea and oxygen desaturation in asymptomatic men［J］.Am J Med，198l，71:240-245

［11］Strohl KP，saunders NA，F(xiàn)eldman NT，et al.Obstructive sleep apnea in family members［J］.N En91 J Med，1978，299:969-973

［12］Uxbaum SG，E1ston Rc，Tishler PV，et a1.Genetics of the apnea hypopnea index in Caucasians and African Americans:Segregation analysis［J］.Genet Epjdemjol，2002，22:243-253

［13］Les PG，Vig PS，Eyant RJ，et a1.Craniofacial structure and obstructive sleep apnea syndrome a qualitative analysis and meta-analysis of the literature［J］.Am J Orthod Dentofacial 0rthop，1996，109:163-172

［14］Ong Kc，Clerk AA.Comparison of the severity of sleep-disordered breathing in Asian and Caucasian patients seen at a sleep disorders center［J］.Respir Med，1998，92:843-848

［15］Li KK，Kushida c，Powell NB，et a1.Obstructive sleep apnea syndrome:a comparison between Far-East Asian and white men［J］.Laryngoscope，2000，110:1689-1693

［16］Lam B，lp Ms，Tench E，et a1.craniofacial profile in Asian and white subjects with obstructive sleep apnea［J］.Thorax，2005，60:504-510

［17］Lam B，lp Ms，Tench E，et a1.craniofacial profile in Asian and white subjects with obstructive sleep apnea［J］.Thorax，2005，60:504-510

［18］Bauer T，Ewigs SH，Ren M，et al.Heart rate variability in patients with sleep associated breathing disorders［J］.Pneumology，1997，51(3):736-739

［19］Silverberg DS，Oksenberg A.Are sleep-related breathing disorders important contributing factors to the production of essential hypertension［J］.Curt Hypertens RCP，2001，3(3):209-215

［20］Ohayon MM，Guilleminault C，Priest RCS et a1.Is sleep-disordered breathing an independent risk factor for hypertension in the general population［J］.J Psyehosom Res，2000，48(6):593-601

［21］Cueeia A M，Campisi G，Cannavale R，et a1.Obesity and craniofacial variables in subjects with obstructive sleep apnea syndrome:comparisons of cephalometric values［J］.Head Face Med，2007，3(1):41

［22］Chong zhang xiong，et a1.Correlation between Obstructive Sleep Apnea Hypopnea and Metabolic Syndromes［J］.Chinese General Practice，2007，10(8):620-622