rhG-CSF動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病下肢血管病變的臨床觀察

周亞茹，李春芝，欒 峰，孟建波，胡曉東，王戰(zhàn)建*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科，河北石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血液科，河北石家莊 050051；4.河北省健海生物芯片技術(shù)有限責(zé)任公司，河北石家莊050035）

rhG-CSF動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病下肢血管病變的臨床觀察

周亞茹1，李春芝1，欒 峰2，孟建波3，胡曉東4，王戰(zhàn)建1*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科，河北石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血液科，河北石家莊 050051；4.河北省健海生物芯片技術(shù)有限責(zé)任公司，河北石家莊050035）

目的探討重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhGCSF）動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病下肢血管病變的有效性和安全性。方法選擇30例糖尿病下肢血管病變患者，采用rhG-CSF動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞對(duì)患肢進(jìn)行治療，以治療前作為自身對(duì)照；治療后1～6個(gè)月觀察患者肢體膚色、皮溫、肢體麻木疼痛、間歇性跛行、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）及經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous pressure of oxygen，TcPO2）的變化。結(jié)果治療后患者肢體皮膚顏色、皮溫、肢體麻木疼痛癥狀、間歇性跛行及ABI、TcPO2均較治療前明顯改善，且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論rhG-CSF動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植可有效治療糖尿病下肢血管病變，此治療方法安全、有效，能提高患者的生活質(zhì)量。

糖尿病；干細(xì)胞移植；粒細(xì)胞集落刺激因子

KEY WORDS：diabetic mellitus；stem cells transplantation；granulocyte clony-stimulating factor

近年來(lái)糖尿病患病率呈明顯上升趨勢(shì)，中國(guó)已成為全球糖尿病患病例數(shù)最多的國(guó)家。糖尿病的最大危害是其慢性并發(fā)癥，可累及全身多個(gè)器官系統(tǒng)，其中下肢血管病變（lower limb vascular disease，LVD）是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，典型癥狀包括間歇性跛行、靜息痛、皮膚潰瘍和壞疽，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。LVD患者常有動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管閉塞或狹窄，血液循環(huán)差，內(nèi)科常規(guī)的抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物治療效果不明顯。此外，LVD屬多節(jié)段血管病變，多數(shù)患者無(wú)法進(jìn)行介入治療或血管搭橋手術(shù)。因此，通過(guò)干細(xì)胞移植等手段，提高血管再生能力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，成為治療LVD的新手段。本研究旨在探討rhG-CSF動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病LVD的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2009年1月—2010年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科和石家莊市腎病醫(yī)院干細(xì)胞研究中心就診的糖尿病伴有LVD患者30例［有足部和（或）下肢發(fā)涼、麻木、疼痛，間歇性跛行，足部潰瘍等癥狀］。均排除糖尿病視網(wǎng)膜出血性病變，嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全或一般狀況很差不能耐受干細(xì)胞移植術(shù)者。其中男性20例，女性10例，年齡35～72歲，平均（55±8）歲，病程4～27年，平均病程（11±3）年。均有肢體冷感、疼痛癥狀，25例患者有肢體麻木癥狀，14例患者有足部潰瘍。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

1.2 方法：采用治療前后自身對(duì)照研究，評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)如下。①足部潰瘍的分級(jí)（Wagner分級(jí)法），0級(jí)，有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前皮膚無(wú)開放性病灶；1級(jí)，表面有潰瘍，臨床上無(wú)感染；2級(jí)，較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染；3級(jí)，深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)，骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽；5級(jí)，足的大部或全部壞疽。②踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI），采用彩色雙功能超聲診斷儀測(cè)定ABI，正常值0.9～1.3，ABI＜0.9表示下肢血管存在不同程度的狹窄（缺血），ABI＞1.3表示動(dòng)脈硬化。③經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2），采用經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)儀測(cè)定足背TcPO2，TcPO2測(cè)定能較好地反映足踝以下部位皮膚的微循環(huán)狀態(tài)，從而反映周圍動(dòng)脈灌注情況。

1.3 治療過(guò)程：①干細(xì)胞治療前，使患者空腹血糖

控制在 8mmol/L以下，餐后 2h血糖控制在10mmol/L以內(nèi)。②重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF）動(dòng)員后聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植，術(shù)前 1～4d皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子300μg/d，第5天在硬膜外麻醉下取患者髂骨骨髓血300mL，經(jīng)沉淀、離心、分離后制備40mL骨髓干細(xì)胞懸濁液，計(jì)數(shù)細(xì)胞總量及CD34+細(xì)胞含量。在硬膜外麻醉下，沿腓腸肌局部缺血部位多點(diǎn)肌內(nèi)注射骨髓干細(xì)胞懸濁液［0.1mL（5×106個(gè)骨髓單個(gè)核細(xì)胞）/點(diǎn)］，各點(diǎn)間距2cm×2cm。③其他治療，在干細(xì)胞移植治療的同時(shí)給予降糖、調(diào)脂、降壓、擴(kuò)血管以及足部潰瘍定期清創(chuàng)換藥治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：干細(xì)胞移植術(shù)后1個(gè)月患肢疼痛的改善率達(dá)90%（27/30），患肢冷感的改善率為100%（30/30），肢體麻木改善率達(dá)92%（23/ 25），足部潰瘍的好轉(zhuǎn)率為71.4%（10/14）。其中肢體冷涼的癥狀緩解最快，在術(shù)后3～4d即有緩解；肢體麻木及疼痛感在術(shù)后1周開始緩解，1個(gè)月后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。6例1級(jí)足部潰瘍完全愈合，3例2級(jí)潰瘍中2例轉(zhuǎn)為1級(jí)，5例4級(jí)潰瘍中2例潰瘍范圍縮小，3例癥狀無(wú)緩解（糖尿病病史較長(zhǎng)，血糖控制較差，有多年吸煙史）。

2.2 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：①間歇性跛行，30例患者中有18例存在間歇性跛行，經(jīng)干細(xì)胞移植治療后，其中10例患者正常步速下行走500m以上無(wú)肢體疼痛癥狀出現(xiàn)，3例患者步行距離較術(shù)前增加100m以上，但未達(dá)到500m，總有效率為72.2%。②ABI，干細(xì)胞移植后6個(gè)月，患者下肢ABI由術(shù)前的0.45± 0.11增加到術(shù)后的0.69±0.13，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.719，P＜0.01）。③TcPO2，干細(xì)胞移植術(shù)后6個(gè)月，與治療前相比，患者足背 TcPO2由術(shù)前的（18±2）mmHg增加到術(shù)后的（25±2）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.555，P＜0.01）。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)：干細(xì)胞移植過(guò)程中，患者無(wú)不適癥狀。移植術(shù)后24h可見(jiàn)受試肢體輕度腫脹，患者有脹感，1周后腫脹消失。整個(gè)治療過(guò)程中，患者均未出現(xiàn)異常癥狀及體征，其血細(xì)胞分析、凝血酶原時(shí)間和肝、腎功能無(wú)特殊改變。

3 討 論

目前，內(nèi)科手段治療糖尿病下肢血管病變療效有限。干細(xì)胞是一類具有自我復(fù)制和更新能力的多潛能細(xì)胞，在一定條件下，它可以分化成多種功能細(xì)胞，可用于治療如血液病、下肢缺血性疾病［1-2］等多種病變。自體干細(xì)胞植入缺血的肢體，可促進(jìn)局部血管的形成，取得明顯療效，國(guó)內(nèi)外已有不少報(bào)道［3-4］。本課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，rhG-CSF動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞局部注射移植可治療糖尿病下肢缺血性疾病，其效果明顯優(yōu)于單純用rhG-CSF治療和單純骨髓干細(xì)胞移植治療。此方法療效好可能歸于以下幾點(diǎn)：①骨髓中存在許多種類的成體干細(xì)胞，對(duì)于外周血源的單個(gè)核細(xì)胞來(lái)說(shuō)，骨髓源的單個(gè)核細(xì)胞群中含有更多的有利于血管新生的細(xì)胞亞群。②經(jīng)動(dòng)員刺激的骨髓內(nèi)存在大量更原始的干細(xì)胞和（或）血管內(nèi)皮祖細(xì)胞，這些細(xì)胞的分化能力更強(qiáng)，更利于細(xì)胞的融合和血管的新生。③經(jīng)動(dòng)員刺激可使附壁的骨髓間充質(zhì)細(xì)胞的貼壁能力下降，經(jīng)過(guò)帶側(cè)孔的骨髓穿刺針的用力抽吸，可使更多的骨髓間充質(zhì)細(xì)胞被抽出，同時(shí)也可得到一部分細(xì)胞生長(zhǎng)因子，有利于創(chuàng)造一個(gè)細(xì)胞生長(zhǎng)所需要的基質(zhì)環(huán)境［5］。④局部注射可使干細(xì)胞直接到達(dá)患處，避免了經(jīng)外周血注射帶來(lái)的對(duì)干細(xì)胞高血糖毒性和歸巢效率不高的弊端?；诖搜芯炕A(chǔ)，我們進(jìn)一步探討了rhG-CSF動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病LVD患者的有效性和安全性，我們將分離純化的干細(xì)胞在下肢缺血部位多點(diǎn)肌內(nèi)注射，無(wú)需特殊麻醉，結(jié)果顯示患者術(shù)中無(wú)特殊不適，與以往的研究相一致［6］。

已有研究［7］證實(shí)在治療過(guò)程中應(yīng)先將壞疽及潰瘍清瘡，切口較為新鮮后再行干細(xì)胞移植可加速痊愈，如已出現(xiàn)壞疽，截肢將不可避免。因此，患者在疾病早期進(jìn)行干細(xì)胞移植對(duì)于保留肢體是非常有意義的。我們共治療了30例糖尿病伴L(zhǎng)VD的患者，結(jié)果顯示，治療后患者肢體皮膚顏色、皮溫、肢體麻木和（或）疼痛癥狀、間歇性跛行、ABI及TcPO2均較治療前明顯改善。治療療效欠佳的均為病程長(zhǎng)（＞20年）的老年糖尿病患者，上述患者平時(shí)血糖控制不佳，均有20年以上的吸煙史，血管條件相對(duì)較差。本課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示高血糖是影響骨髓干細(xì)胞移植促血管新生效果的重要因素。因此，采用干細(xì)胞治療糖尿病下肢血管病變，宜選擇病變?cè)缙诓⑶已强刂坪玫牟±M(jìn)行，可得到滿意療效。

下肢皮膚微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致皮膚供氧減少是糖尿病LVD的重要危險(xiǎn)因素，在微循環(huán)的檢查應(yīng)用于糖尿病下肢缺血性疾病的篩查研究中，TcPO2的檢測(cè)日益引起人們的注意［8］。有研究對(duì)TcPO2在評(píng)價(jià)微循環(huán)障礙的準(zhǔn)確性上與ABI檢測(cè)做了對(duì)比，結(jié)果符合率為93.9%，敏感度90.2%，特異度約95.2%［9］?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為 20mmHg≤TcPO2＜40mmHg為動(dòng)脈灌注輕度受損，其中TcPO2＞30mmHg切口愈合可能性大?？梢?jiàn)，TcPO2的測(cè)定可作為診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞、早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干細(xì)胞移植術(shù)后6個(gè)月，與治療前相比，患者足背TcPO2由術(shù)前的（18±2）mmHg增加到術(shù)后的（25±2）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，rhG-CSF動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞局部注射移植治療，可有效緩解患者肢體皮膚顏色、皮溫、肢體麻木疼痛癥狀，患者間歇性跛行及 ABI、TcPO2均較治療前明顯改善。因此，rhG-CSF動(dòng)員后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植可有效治療糖尿病LVD，此治療方法安全、有效，能提高患者的生活質(zhì)量。

［1］HAMANO K，LI TS，KOBAYASHI T，et al.The induction of angiogenesis by the implantation of autologous bone marrow cell：a novel and simple therapeutic method［J］.Surgery，2001，130（1）：44-54.

［2］HASEBE H，OSADA M，KODAMA Y，etal.Therapeutic angiogenesis by autologous transplantation of bone-marrow cells in a patient with progressive limb ischemia due to arteriosclerosis obliterans：a case report［J］.J Cardiol，2004，43（4）：179-183.

［3］TATEISHI-YUYAM AE，MATSUBARA H，MUROHARA T，et al.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-m arrow cells：a pilot study and a cont rolled trial［J］.Lancet，2002，360（9331）：427-435.

［4］楊曉鳳，吳雁翔，王紅梅，等.自體外周血干細(xì)胞移植治療62例缺血性下肢血管病的臨床研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44（2）：95-98.

［5］谷涌泉，張健，齊立行，等.骨髓動(dòng)員刺激后自體骨髓源單個(gè)核細(xì)胞移植治療下肢缺血的初步臨床研究［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（10）：1017-1020.

［6］張瑞清，鄭憲玲，崔鳳琴，等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療糖尿病足16例療效觀察［J］.臨床薈萃，2009，24（16）：1432-1433.

［7］王廣宇，朱旅云，馬利成，等.自體干細(xì)胞移植治療重癥糖尿病足15例［J］.臨床薈萃，2008，23（1）：45-46.

［8］PROCHAzKA V，GUMULEC J，CHMELOV áJ，et al.Autologous bone marrow stem cell transplantation in patients with end-stage chronical critical limb ischemia and diabetic foot［J］.Vnitr Lek，2009，55（3）：173-178

［9］李夢(mèng)娟，李素梅，汝燕，等.經(jīng)皮氧分壓聯(lián)合踝臂指數(shù)在2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變中的臨床應(yīng)用［J］.國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志，2011，31（5）：381-384.

（本文編輯：劉斯靜）

BONE MARROW STEM CELL TRANSPLANTATION COMBINED WITH rhG-CSF IN TREATING DIABETIC LOWER LIMB VASCULAR DISEASE

zHOU Yaru1，LI Chunzhi1，LUAN Feng2，MENG Jianbo3，HU Xiaodong4，WANG zhanjian1*
（1Department of Endocrinology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Ophthalmology and otorhinolaryngology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China；3.Department of Hematology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China；4.Gene-Health Biochip Techology Company Limited，Hebei Province，Shijiazhuang 050035，China）

ObjectiveTo evaluate the effect and safety of bone marrow stem cell transplantation combined with hypodermic injection of recombinant human granulocyte-colony stimulating factor（rhGCSF）in treating diabetic lower limb ischemia.MethodsThirty patients with diabetic lower limb ischemia diseases were enrolled in this study.The patients received rhG-CSF and bone marrow stem cell transplantation by intramuscular injections at multiple sites of affected limb.During 1～6 months of follow-up，skin color，skin temperature，sensation，claudication，ankle brachial index（ABI），and transcutaneous pressure of oxygen（TcPO2）were observed and compared with pre-treatment.ResultsThe symptoms were greatly relieved 1 month after treatment.The ABI and TcPO2 were increased from 0.45±0.11 to 0.69±0.13 and 18±2 to 25±2（P＜0.01）6 months after stem cell transplantation treatment，respectively.ConclusionrhG-CSF combined with bone marrow stem cell transplantation is an effective and feasible method for the treatment of diabetic lower limb ischemia disease.

R587.1

A

1007-3205（2012）11-1245-03

2012-04-24；

2012-06-17

河北省科技廳重大疾病及創(chuàng)新藥物專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目（06276106D）

周亞茹（1972-），女，河北唐山人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事內(nèi)分泌疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：hbsywzj@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.002