論疑難病癥的辨治思路與方法

瞿岳云

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙 410007）

論疑難病癥的辨治思路與方法

瞿岳云

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙 410007）

疑難病癥；辨證論治；從痰論治；從瘀論治

疑難病癥，給人類健康構(gòu)成極大的危害，因而不僅受到醫(yī)學(xué)界，同時也受到社會的高度關(guān)注。醫(yī)學(xué)界近幾十年來對疑難病的流行病學(xué)調(diào)查以及對其中若干疾病病因病理的闡述取得了可喜成績，但在治療上鮮有突破性的進(jìn)展，而中醫(yī)藥學(xué)在幾千年的實踐中，積累了許多治療疑難病癥的寶貴經(jīng)驗。

明代著名醫(yī)家張景岳說：“醫(yī)不貴能愈病，而貴能愈難病；病不貴能延醫(yī)，而貴能延真醫(yī)。夫天下事，我能之，人亦能之，非難事也；天下病，我能愈之，人亦能愈之，非難病也。難其事之難也，斯非常人可知；病之難也，斯非常醫(yī)所能療，故必有非常之人，而后可為非常之事；必有非常之醫(yī)，而后可療非常之病?！?《景岳全書·傳忠錄·病家兩要說》)縱觀中醫(yī)發(fā)展史，凡在學(xué)術(shù)上有所建樹者，不是在理論上有所突破，就是對疑難病的診療上有所突破，或建立新方新法，或臨床療效卓著。疑難病癥的辨證治療是中醫(yī)學(xué)研究的新領(lǐng)域。深入開拓中醫(yī)治療疑難病癥的研究，是現(xiàn)實臨床實踐的急切需要，特別是隨著時代的發(fā)度，新的疑難病癥又不斷增多，現(xiàn)代人類不少疾病，西醫(yī)學(xué)亦苦無良法，療效不佳。因此，加強中醫(yī)對治療疑難病癥的研究，發(fā)掘、探索中醫(yī)治療疑難病癥的理、法、方、藥規(guī)律，不僅是臨床的客觀需要，更是發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)的重要戰(zhàn)略之一。

1 疑難病的概念

疑難病是中醫(yī)學(xué)術(shù)常用的一個比較古老傳統(tǒng)的概念，具有中醫(yī)辨治兩方面的特點，范圍頗廣，概念比較籠統(tǒng)，臨床各科都有不少疑難病。關(guān)于疑難病的概念，自古至今論述頗多，但一直未能取得統(tǒng)一認(rèn)識或意見。從“疑難病”字面意義上講，“疑”主要是指辨證方面而言，癥狀紛雜或罕奇，證候疑惑，病機復(fù)雜，致使辨證難明，診斷難定?！半y”主要是指治療方面而言，或診斷不明，無法治療；或診斷已定，療效不佳，甚至治療無效。在古代《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等眾多的中醫(yī)經(jīng)典著作中，對一些醫(yī)家困惑不解、療效不佳、預(yù)后不良的疾病，多用“難治”、“難已”、“不治”、“死證”等概念來描述，這些均有“疑難病”的類似概念。隨著時間的推移，現(xiàn)代科技的進(jìn)步，中醫(yī)學(xué)科自身也得到進(jìn)一步的發(fā)展，有關(guān)疑難病診治的臨床報道及概念的理論探討越來越多。眾多中醫(yī)學(xué)者從各自不同的思想、觀點、認(rèn)識、理解及視角出發(fā)，對疑難病的概念提出了自己的看法。中醫(yī)疑難病具有以下幾個特征[1]：

（1）臨床表現(xiàn)繁多、紛雜、罕奇：患者身患多種疾病，臨床表現(xiàn)繁多紛雜而疑似，或癥狀體征奇特罕見，因而難以進(jìn)行辨別、診斷與治療。

（2）病因病機錯綜復(fù)雜：臨床常虛實互見，寒熱錯雜，外感內(nèi)傷，表里同病，新病宿疾交織等。

（3）證型難分難辨：患者癥狀紛雜，或病機復(fù)雜，或癥狀奇特少見，證候疑惑，認(rèn)識不清，猶豫不決，診斷上難以定論。

（4）臨床治療效果不佳，預(yù)后不良或無效：臨床上病程漫長，邪盛正衰，久治不愈，療效不佳；或病情復(fù)雜，治療難收預(yù)期效果，其預(yù)后不良；或診斷易定，辨證易明，但目前尚無特效療法或方藥，因而無法治療或治療無效。

（5）中醫(yī)與西醫(yī)疑難病范圍不盡相同：疑難病除難治外，還有辨證診斷不易方面的含義；難治病是一個比較新的概念，多指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的疾病，診斷不難，難在醫(yī)學(xué)界公認(rèn)沒有好療法或療效不佳，以難治為主要特點。中醫(yī)疑難病與西醫(yī)疑難病，既有聯(lián)系又有區(qū)別。有些疾病，中醫(yī)、西醫(yī)專家均認(rèn)為屬于疑難病或難治??；有些疾病西醫(yī)認(rèn)為是難治病，但對中醫(yī)來說正是其專長；而有些疾病屬中醫(yī)的疑難病，西醫(yī)卻不認(rèn)為難治，有的已經(jīng)解決或正在解決。

綜上所述，我們可以給疑難病這樣一個描述：疑難病是指在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的某一時期內(nèi)，學(xué)術(shù)界所公認(rèn)的，具有診斷辨證難、臨床治療難等特點的臨床各科疾病的總稱。

2 中醫(yī)辨治思路

2.1 詳審常與變

臨床中疑難雜癥百病叢生，不但表現(xiàn)繁多，而且在病因、病機上很難把握，因此治療也頗為棘手?；颊邽楹螘o端患??？疾病表現(xiàn)為何會千奇百怪？如何來處理疾病？在臨床上沒有無原因的證候，任何疑難病的證候都是在某種原因的影響和作用下，患病機體所產(chǎn)生的一種病態(tài)反映。傳統(tǒng)辨證論治手段對于指導(dǎo)分析和診斷普通疾病盡管已經(jīng)非常完備，但在臨床中卻往往遇到患者病情“疑、難、雜”的特點，這時就需要采用獨特的思維方法。尤其是對疑難病病因的個性探索，不僅要理解多病共因，也要追究百病百因，并將兩者有機地結(jié)合起來，不要完全滿足于“三因”學(xué)說。審癥求因要做到不囿表面所見，臨床細(xì)究病因，拓寬思路，辨證入微。

疑難病的病性復(fù)雜難辨，臨床多見陰陽錯雜，虛實并存，寒熱兼夾。辨病位，任何疾病大都?xì)w屬五臟六腑，這是無疑的。然而，疑難病的病位，又應(yīng)結(jié)合臨床思辨來定位。在疑難病的治療中，沒有一個診斷、一套治療方案是始終不變的，而是隨著疾病發(fā)展而定位。如肝硬化腹水，病位在肝，但當(dāng)出現(xiàn)腹水時，就應(yīng)看到肝硬化波及脾腎的因果關(guān)系，此時側(cè)重于調(diào)理脾腎。換言之，肝硬化在通常的條件下，以疏肝軟堅散結(jié)為治，而在腹水突出的情況下，治療又應(yīng)側(cè)重脾之運化，腎之通調(diào)功能。

2.2 沖破西醫(yī)禁錮

許多醫(yī)生臨證時往往自覺或不自覺地拘泥于西醫(yī)病名或檢驗結(jié)果，不同程度地束縛了中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治的臨證思路。中醫(yī)治療疑難病，必須遵循傳統(tǒng)的理論體系，學(xué)好用好辨證論治，突出中醫(yī)特色，不要拘泥于西醫(yī)的病名診斷，要從整體觀、動態(tài)平衡觀、天人相應(yīng)觀、七情與臟腑內(nèi)在聯(lián)系出發(fā)，運用中醫(yī)診察疾病的方法步驟，對整個病情進(jìn)行分析、判斷，辨出病證，然后進(jìn)行論治。

2.3 辨識真假疑似

疑難病的證候往往表里不一，癥狀雜亂，許多病都有種種假象。許多疑難病療效不佳就是由于真假難辨，或真假誤辨所致。故臨床要特別注意鑒別陰盛格陽、陽盛格陰、大實有羸狀、至虛有盛候等情況，還要注意臟腑主病主癥與各臟腑間的相互關(guān)系。對一些證候、病狀、舌脈不一致的病證，要善于從舌脈方面認(rèn)真加以審辨。辨別真假，還要注意識別某些西藥引起的假象，如服用雌激素可致舌質(zhì)紅，服用某些抗生素可致舌苔增厚出現(xiàn)黃褐苔、黑毛苔等。隨著應(yīng)用西藥的情況日見增多，對于識別因某些西藥所致的舌象，唯有以辨證為依據(jù)才能提高療效。

2.4 破常規(guī)辟蹊徑

一些疑難病，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治法，即使辨證準(zhǔn)確，用方用藥合理，但其療效卻不一定滿意。對這類病證，不必一味拘泥于傳統(tǒng)辨證或固守某法某方，而是應(yīng)開拓思路，融匯新知，老法新用，中西結(jié)合，以提高臨床療效。同時，吸取現(xiàn)代科學(xué)研究成果，實踐證明把現(xiàn)代中藥藥理研究成果與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治結(jié)合起來，用于治療一些疑難病，是一條大有潛力的途徑。從總體講，中醫(yī)學(xué)作為一門科學(xué)，必須不斷地吸取現(xiàn)代科學(xué)研究成果為我所用，補己之短，以求發(fā)展，而不能孤芳自賞，固步自封。

2.5 心中有西醫(yī)，眼中無西醫(yī)

所謂心中有西醫(yī)是在對疑難病的診斷上，在治療效果監(jiān)測上，在預(yù)后的判斷上，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段和技術(shù)，盡量做到診斷明確，使我們知道我們面對的究竟是一個什么疾病，它的目前治療水平怎么樣？西醫(yī)有無特效的治法和藥物？它發(fā)展到哪個階段？預(yù)后如何？有沒有給中醫(yī)留下治療余地？辨病不只是為明確病名，要認(rèn)識疾病發(fā)展全過程總規(guī)律，還要盡可能弄清疾病的病理組織變化、生理功能紊亂及相應(yīng)的生化或分子水平的改變基礎(chǔ)。更有一些疑難病通過中西醫(yī)綜合治療后，臨床癥狀消失了，但西醫(yī)的實驗室指標(biāo)并未得到改善，實際上病情仍在發(fā)展，如慢性肝炎，病人感覺一切都很好，化驗卻發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶依然很高，此時如不借助西醫(yī)診斷而僅根據(jù)臨床癥狀消失而停止治療，慢性肝炎失去監(jiān)測而釀成肝硬化，從而失去了有效的治療時機。所謂眼中無西醫(yī)是說要拋開西醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識對治療的束縛，完全用中醫(yī)理論去辨證治療，只有這樣才能變不治之證為可治之證，在確立治法方劑選用藥物時不受西醫(yī)的干擾[2]。

3 中醫(yī)辨治方法

國醫(yī)大師朱良春教授常言，世上只有不知之癥，沒有不治之癥。如果不能治，那是我們尚未認(rèn)識客觀存在的許多確有療效的未知方藥的緣故。正如《靈樞》曰：“未可治者，未得其術(shù)也?！敝灰茏プ∫呻y病癥辨治的關(guān)鍵，辨“疑”不惑，治“難”不亂，事實上大部分疑難病還是可辨可治的。面對客觀存在的諸多疑難病癥，古今中醫(yī)學(xué)家迎難而上，從實踐中探索出不少治療疑難病癥行之有效的方法，概括起來主要是從痰、從瘀、從毒、從虛等辨治。它既顯中醫(yī)特色、優(yōu)勢而又神奇！常出奇制勝，使不少疑難病癥“柳暗花明又一村”。

3.1 從痰論治

痰是機體水液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，也是致病因素，具有雙重性，是致病因子和病理產(chǎn)物的統(tǒng)一體。因痰繼發(fā)的病癥，特別是疑難病癥很多，頗為復(fù)雜，見癥多端，故中醫(yī)有“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”之說。

中醫(yī)所說的“痰”可分為兩類。一類是有形可見之痰濁，即呼吸道和其他部位的病理產(chǎn)物。一類是無形不可見之痰，可見諸不明原因，病機復(fù)雜，但癥狀具有“痰”的特點的一類病癥。痰留于體內(nèi)，隨氣升降，無處不到，或貯之于肺，或停之于胃，或蒙敝心竅，或擾動肝膽，或流竄經(jīng)絡(luò)，變生諸證。因停痰部位不同，故產(chǎn)生的病變各異。誠如《類證治裁》所說：“痰在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在腎則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變幻百端。”痰之為病，病勢纏綿，病程較長，病位廣泛，變化多端，易擾神明，癥狀以病變部位的悶、脹、痞、困、重、麻為主，好發(fā)腫塊，一般不紅不腫不痛，根腳散漫，脈象弦或滑，苔白或白膩。痰性粘滯，故病情纏綿，不易速愈；痰屬陰邪，故腫塊不紅不腫；痰濁阻遏氣機，影響氣血流通，故有悶、脹、麻、重之感；痰隨氣行，無所不至，故發(fā)病部位不一。凡見上述諸癥，其病機都與痰有關(guān)，故諸多疑難病癥從痰論治，常獲良效。

3.2 從瘀論治

清代著名醫(yī)學(xué)家王清任，其著力于血瘀證的研究，著《醫(yī)林改錯》一書，發(fā)前人之未發(fā)，創(chuàng)制血府逐瘀湯、通竅活血湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、補陽還五湯等用治血瘀證的著名方劑，頗為后世醫(yī)家所稱頌，至今仍然廣泛地應(yīng)用于臨床各科疑難病癥的治療。驗之實踐，辨證無誤，效如桴鼓。

因病致瘀，稱為“瘀血”；因瘀致病，稱為“血瘀”。瘀血是一種病理產(chǎn)物，可謂之第二致病因子。疑難病癥一般病程較長，遷延不愈，往往引起人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的瘀滯。因瘀繼發(fā)的病證很多，故在中醫(yī)學(xué)中素有 “久病入絡(luò)”、“久病多瘀”、“久病瘀血作祟”、“頑疾多瘀血”、“瘀生百病”之說。諸多疑難之疾，從瘀論治，首先當(dāng)是對血瘀證的辨識診斷。對血瘀證的診斷依據(jù)，概而言之，主要有三個方面。

其一，主要依據(jù)：固定性刺痛、絞痛并拒按，夜間尤甚；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑點，舌下靜脈曲張瘀血；病理性腫塊，包括內(nèi)臟腫大，新生物，炎性或非炎性包塊，組織增生；血管異常，人體各部位的靜脈曲張，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管痙攣，唇及肢端發(fā)紺，血栓形成，血管阻塞；血不循經(jīng)而停滯及出血后引起的瘀血、黑糞、皮下瘀斑，或血性腹水；月經(jīng)紊亂，經(jīng)期腹痛，色黑夾塊，少腹急結(jié)等；面部、唇、齒齦及眼周紫黑；脈澀，或結(jié)，或代，或無脈。

其二，其他依據(jù)：肌膚甲錯(皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多)；肢體麻木，或偏癱；精神狂躁；腭黏膜征陽性(血管曲張、色調(diào)紫暗)。

其三，實驗室依據(jù)：微循環(huán)障礙；血液流變異常；血液凝固性增高，或纖溶性降低；血小板聚集性增高，或釋放功能亢進(jìn)；血流動力學(xué)障礙；病理切片示有瘀血表現(xiàn)；特異性新技術(shù)顯示血管阻塞。諸多疾病，特別是疑難疾病及某些奇異怪癥，運用常法治之不效，而從瘀論治竟獲良效者，從現(xiàn)代中藥藥理研究的角度視之，乃是因為活血化瘀類藥物，具有改善微循環(huán)和血液流變性，降低血脂和抗動脈粥樣硬化作用；抗心肌缺血及耐缺氧作用；抗纖維化、抗炎和鎮(zhèn)痛作用，以及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。

對因邪實而致的血瘀，當(dāng)祛邪以化瘀；對正虛而致的血瘀，則應(yīng)扶正以祛瘀。同時應(yīng)辨別臟腑病位，掌握主癥特點和病的特殊性，采取相應(yīng)的各種具體祛瘀法，才能加強治療的針對性，提高對疑難病癥治療的療效。對活血祛瘀藥的選擇，必須符合辨證要求，盡量注意發(fā)揮各個藥物的特長和歸經(jīng)作用。特別是蟲類祛瘀藥，為血肉有情之品，形勝于氣，走竄善行，無處不到，如水蛭、土鱉蟲、穿山甲、蜣螂等，均屬祛瘀之峻劑，性雖猛而效甚捷，必要時可權(quán)衡用之。

3.3 從毒論治

“毒”在中醫(yī)學(xué)中具有很廣的概念，從病因病機到藥物治療，都與毒有著密切的關(guān)系。此所言之毒主要是指毒邪，諸多病邪的進(jìn)一步發(fā)展，邪盛生毒，無論其性質(zhì)為何，均可概稱為“毒邪”。從毒論治已逐漸成為疑難病的現(xiàn)代治法之一，并正在引起國內(nèi)外眾多醫(yī)學(xué)家的關(guān)注。

此從毒論治的另一方面含義，是指以有毒性成分的藥物組方或單劑，用來治療因邪毒所致的疾病，前人稱“以毒攻毒”。疑難病癥常常經(jīng)過常規(guī)常藥治療而療效不顯，在臨床用藥時，可以適當(dāng)選用有毒藥物，常起到“毒藥起沉疴”的功效。如斑蝥制劑治療肝癌、馬錢子治療食管癌、全蝎治療肺癌、雷公藤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼毒合烏梢蛇治療銀屑病等，已在臨床上廣泛運用，且取得較為滿意的療效。上述臨床治療用藥說明，“以毒攻毒”治療疑難病已逐漸被廣大醫(yī)務(wù)工作者所接受。

3.4 從虛論治

此言虛者，從臟腑而論主要是指脾、腎虛損，因腎為先天之本，脾為后天之本。疑難病癥病程多長，久病致虛，或歷經(jīng)治療，藥物雜投，邪未去而正已損，故諸多疑難病癥，扶正緩圖，培補脾腎，臨床當(dāng)從脾腎虧虛求治為本。

腎為先天之本，陰陽之根，水火之宅，人之性命所系也。腎藏精，精生髓，腦為髓海，腎主水液，主納氣，主命火，腎上開竅于耳，下開竅于二陰，其華在發(fā)，在體主骨，齒為骨之余，與膀胱相表里，五行屬水，通于冬季。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度視之，中醫(yī)學(xué)腎的功能，廣泛涉及泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等諸多方面，因而從病理的角度而言，明代著名醫(yī)家張景岳說：“五臟之傷，窮必及腎”。腎為先天之本，藏元陰元陽，“五臟之陽非此不能溫，五臟之陰非此不能滋”，故諸多疑難病癥從腎虛論治，乃治病求本之施，并不拘泥于“腎臟系統(tǒng)”疾病。故臨床上諸多疾病，特別是一些慢性疑難病癥，在其發(fā)生發(fā)展到一定階段，最終皆遷延傷損于先天之本的腎，導(dǎo)致腎之陰陽精氣虧虛。據(jù)此之理，中醫(yī)在幾千年的臨床實踐中，積累了以此從腎虛辨證論治的豐富經(jīng)驗，并形成了中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“腎命學(xué)派”，其理論與實踐現(xiàn)仍廣泛地應(yīng)用臨床各科。

脾(胃)為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆以受其氣?！渡鼾S遺書》曰：“諸病不愈，必尋到脾胃?！惫蕷v代醫(yī)家對許多病證，多從脾胃立法，如“補土生金”、“見肝之病，當(dāng)先實脾”、“治痰不治脾胃，非其治也”等，足見調(diào)理脾胃在疑難病治療中的實際意義。脾胃虛弱會直接影響藥物的吸收轉(zhuǎn)輸，久病中虛，運化無力，故調(diào)理脾胃之劑，藥量宜輕，寧可再劑，不可重劑，重則欲速而不達(dá)。另一方面，前述從痰、從瘀論治者，就其成因亦多無不與脾虛相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，脾為生痰之源，氣為血之帥，氣虛則血瘀。

疑難病癥多非一臟一腑為病，病變往往涉及多個層次、多個臟腑。由于病的特異性，首犯部位不同，所病臟腑亦有先后主次之別。如哮喘的病變過程涉及到肺、心、腎等多個臟器，但總以肺氣上逆為主，病變主臟在肺，同時因肺為氣之主，腎為氣之根，心脈上通于肺，病則互為因果，故與心、腎亦有密切關(guān)系，后期可因肺不主氣、腎不納氣、命門火衰、心陽失用而導(dǎo)致喘脫。

中醫(yī)中藥治療疑難病癥具有一定優(yōu)勢，不僅有系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，更有豐富的經(jīng)驗積累，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，中醫(yī)學(xué)只有在解決危重疑難病癥上狠下功夫，適應(yīng)當(dāng)代防病治病的新要求，才能跟上時代的步伐，彰顯出自身的價值，自強于世界醫(yī)學(xué)之林。

[1]李積敏.中醫(yī)疑難病的概念及范疇[J].疑難病雜志，2003，2（5）：257－258.

[2]姬愛冬.劉友章教授內(nèi)科疑難病中醫(yī)診治思路與方法[J].河南中醫(yī)，2007，27（3）：23－25.

Thoughts and methods of differentiation and treatment of incurable diseases

QU Yue-yun
（Institute of TCM Diagnosis,TCM University of Hunan,Changsha，Hunan 410007,China）

incurable diseases;syndrome differentiation and treatment;treat according to phlegm;treat according to stasis

R22

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.002.007.04

2012－07－25

瞿岳云（1950-），男，湖南望城人，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)與研究工作。

（本文編輯 李路丹）