體外膜肺氧合治療心內(nèi)直視術(shù)后心肺功能衰竭患者的護(hù)理

夏 梅，葉茂婷，陳 巧，熊雪梅，于 燕

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

體外膜肺氧合(extracorporeal memberane oxygenation,ECMO) 是將血液從體內(nèi)引到體外,經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機(jī)將血液灌入體內(nèi)，對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭的患者進(jìn)行有效支持的技術(shù)，它可使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間[1]。本科2007年12月至2011年10月,對(duì)12例心內(nèi)直視術(shù)后心肺功能衰竭患者進(jìn)行ECMO支持治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

全組12例應(yīng)用ECMO，其中男5例，女7例；年齡23～66歲，體質(zhì)量49～71 kg，身高153～169 cm。全組患者均為心內(nèi)直視術(shù)后，其中冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后左心功能衰竭1例；三尖瓣置換、贅生物清除術(shù)后心肺功能衰竭1例；主動(dòng)脈瓣、二尖瓣雙瓣膜置換術(shù)后單純右心功能衰竭6例、心肺功能衰竭4例。12例患者均使用美國(guó)公司提供的ECMO 離心泵，肝素涂層膜肺和管路，術(shù)中先經(jīng)上腔靜脈、股靜脈-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，后轉(zhuǎn)為靜脈-動(dòng)脈轉(zhuǎn)流方式行ECMO支持治療。ECMO初始流量盡可能大，維持平均動(dòng)脈壓(MBP)>60 mm Hg。

2 結(jié) 果

本組患者ECMO的輔助時(shí)間為20～56 h，平均35 h。建立ECMO后10例患者血流動(dòng)力學(xué)、氣體交換均有明顯好轉(zhuǎn)，2例患者應(yīng)用ECMO后，心肺功能不可逆轉(zhuǎn)，分別于術(shù)后第1天、第3天死亡。10例患者順利脫機(jī)，呼吸、循環(huán)功能恢復(fù)，其中7例康復(fù)出院，另外3例中2例因多器官功能衰竭死亡，1例因惡性心律失常，搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

ECMO的原理是部分代替心肺功能，為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間。所以ECMO可以作為進(jìn)一步的循環(huán)和呼吸支持手段治療心臟術(shù)后急性心肺功能衰竭。但ECMO畢竟是一種費(fèi)用較高的有創(chuàng)治療,在實(shí)際臨床工作中需慎重掌握適應(yīng)證、合理選擇患者，加強(qiáng)整個(gè)治療過(guò)程中監(jiān)護(hù)，才能進(jìn)一步提高ECMO的成功率，最終改善患者預(yù)后。

3.1ECMO支持治療的護(hù)理

3.1.1ECMO管路的護(hù)理 ECMO是一項(xiàng)系統(tǒng)而復(fù)雜的綜合治療技術(shù)，管路多。護(hù)理中應(yīng)注意：(1)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。置入導(dǎo)管處予無(wú)菌敷料覆蓋，每24小時(shí)對(duì)穿刺部位換藥；(2)妥善固定，防止脫管。責(zé)任護(hù)士每班進(jìn)行床旁交接，認(rèn)真檢查導(dǎo)管銜接是否緊密,避免管道扭曲、打折、受壓、脫落等。每次更換體位時(shí)，指定專(zhuān)人保護(hù)管路，再由多名護(hù)士協(xié)助進(jìn)行軸性翻身。躁動(dòng)患者可使用約束帶對(duì)雙上肢及置管側(cè)下肢進(jìn)行保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；(3)盡量不在管路上加藥、輸液、輸血、抽取血標(biāo)本等，以避免造成出血、空氣栓塞等。如需對(duì)管路進(jìn)行操作，必須先停止血泵、夾閉前后端管路后再行操作[2]。本組12例均未出現(xiàn)導(dǎo)管脫落、移位及氣體栓塞。

3.1.2循環(huán)功能監(jiān)護(hù) 持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，包括：監(jiān)測(cè)心率(律)、血壓、CVP。術(shù)后24 h內(nèi)每隔15～30 min記錄1次，穩(wěn)定后每小時(shí)記錄1次。應(yīng)用ECMO的患者心律失常的發(fā)生率達(dá)80%以上[3]，因此應(yīng)特別關(guān)注心律變化，備好抗心律失常藥。護(hù)士應(yīng)熟悉抗心律失常藥物的藥理作用、給藥劑量、給藥途徑、給藥速度以及不良反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免惡性循環(huán)。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，一般MBP維持在60～80 mm Hg，既可保證重要臟器血流灌注，又可減少心肺負(fù)荷[4]，如出現(xiàn)血壓下降、MBP<60 mm Hg，及時(shí)調(diào)整離心泵轉(zhuǎn)速，加大輔助流量。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制單位時(shí)間內(nèi)輸液速度和量，即每小時(shí)1～2 mL/kg，維持24 h 出入量負(fù)平衡，使CVP維持在正常低水平(5～10 mm Hg)，尿量每小時(shí)大于1 mL/kg，避免過(guò)多輸入晶體液以防止組織水腫。

3.1.3呼吸功能監(jiān)護(hù) 持續(xù)監(jiān)測(cè)PH、PaO2、PaCO2、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻＾D(zhuǎn)流期間采用保護(hù)性通氣策略，部分支持肺功能。采用間歇正壓通氣模式(IPPV)，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率10～15次/分鐘,潮氣量8～10 mL/kg，PEEP 5～10 cm H2O，F(xiàn)iO230%～40%。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及ECMO的FiO2。維持SaO2%>90%,SvO2% 65%～75%，PaO2維持在80～120 mm Hg,PaCO2維持在35～45 mm Hg[5]。

3.1.4營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持是機(jī)體恢復(fù)的重要前提。術(shù)后早期一般經(jīng)CVC給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，輸液泵24 h持續(xù)、均勻輸入營(yíng)養(yǎng)液。但靜脈營(yíng)養(yǎng)要避免應(yīng)用脂肪乳以防膜肺堵塞滲漏。根據(jù)只要腸道有功能,就應(yīng)首先使用的原則[6],筆者主張肛門(mén)排氣后即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊呷樾g(shù)后，臥床休息，胃腸蠕動(dòng)慢，加之大量抗凝劑的使用，應(yīng)激性反應(yīng)等，消化道出血的潛在危險(xiǎn)極高。少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既利于調(diào)動(dòng)胃腸生理功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，又可中和腸道內(nèi)的酸性消化液，利于預(yù)防消化道出血[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)遵循濃度由低到高，數(shù)量由少到多，速度由慢到快的原則。

3.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 作為一種有創(chuàng)的循環(huán)輔助裝置 ECMO的主要并發(fā)癥有出血、感染、腎功能衰竭及外周血管損傷等[8-9]。

3.2.1出血的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 出血是ECMO最常見(jiàn)的并發(fā)癥。ECMO對(duì)紅細(xì)胞和血小板的破壞較大，血小板數(shù)量隨時(shí)間延長(zhǎng)也在不斷減少，血小板減少易致出血，而體外轉(zhuǎn)流引起的血小板黏附和聚集功能缺陷也是出血的重要因素[10]。嚴(yán)密檢測(cè)ACT、PT、PTT，根據(jù) ACT、PT、PTT 的水平，及時(shí)調(diào)整肝素的用量。同時(shí)也要注意觀察手術(shù)切口、大便、引流液、皮膚黏膜有無(wú)出血傾向及插管部位的滲血情況，如滲血、胸液量多則減少肝素用量，ACT可以維持較低一些,必要時(shí)暫停使用肝素[11]。出血并發(fā)癥中最嚴(yán)重的是腦出血[7]，應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化。本組1例治療期間出現(xiàn)PT及PTT明顯延長(zhǎng)、股靜脈置管處明顯滲血,經(jīng)停用肝素、置管處沙袋壓迫、補(bǔ)充凝血因子及輸新鮮血漿、血小板等治療后，出血癥狀改善。

3.2.2栓塞的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 ECMO運(yùn)行中凝血功能會(huì)發(fā)生很大變化,這與應(yīng)用肝素、血液與異物表面接觸、血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗有關(guān)，因此栓塞也是常見(jiàn)的并發(fā)癥[ 12 ]。護(hù)士要密切觀察患者意識(shí)、瞳孔防止腦血栓形成。觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)、反應(yīng)等，并進(jìn)行對(duì)比作出評(píng)估，防止下肢血栓形成。監(jiān)測(cè)ACT，避免肝素不足形成血栓。每隔6～8 h觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)血栓形成。本組12例均未出現(xiàn)體內(nèi)血栓及管路內(nèi)嚴(yán)重血栓形成。

3.2.3感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防 ECMO治療過(guò)程中置入管道多，介入性操作頻繁，加之腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的大量應(yīng)用，能量攝入不足，使機(jī)體免疫功能下降，從而誘發(fā)或加重感染[13 ]。因此我們應(yīng)重視感染的預(yù)防。具體護(hù)理措施包括：(1)將患者置于單人病房，采用光催化空氣凈化消毒器消毒，每日2次，共10 h?？刂迫藛T進(jìn)出，避免交叉感染。(2)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員佩戴一次性口罩、帽子及無(wú)菌手套。(3)加強(qiáng)呼吸道管理，做好氣道溫濕化，吸入氣體溫度控制在34～37 ℃為宜，防止吸入干冷空氣形成痰痂。定時(shí)聽(tīng)診肺部呼吸音，及時(shí)清理呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。(4)盡量縮短機(jī)械輔助時(shí)間。(5)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素，嚴(yán)格掌握藥物的劑量和用藥時(shí)間，以保持血液中藥物的有效濃度。(6)ECMO支持治療期間保溫水箱的體溫調(diào)節(jié)作用存在掩蓋感染征象的可能，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)體溫波動(dòng)。(7)加強(qiáng)口腔護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持以減少感染的發(fā)生。本組患者均未出現(xiàn)繼發(fā)感染。

3.2.4腎功能的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 充足的尿量反映良好的腎臟灌注，在ECMO應(yīng)用中維持尿量大于 2 mL/(kg·h),若小于0.5 mL/(kg·h),常提示腎功能受損[14]。ECMO 應(yīng)用可致溶血產(chǎn)生游離血紅蛋白致腎小管堵塞，尿潛血陽(yáng)性，出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)[15]。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，觀察尿液顏色、性狀。定期檢測(cè)尿常規(guī)、血漿游離血紅蛋白、腎功能。及時(shí)補(bǔ)充容量，維持腎臟灌注，加強(qiáng)利尿治療，使出量大于入量。盡量避免使用腎毒性藥物以保護(hù)腎功能。本組1例患者出現(xiàn)腎功能不全，無(wú)尿，血肌酐及尿素氮持續(xù)升高，予持續(xù)CRRT 治療，最終因多器官功能衰竭死亡。

總之，ECMO 是一種重要的體外生命支持形式。對(duì)于心內(nèi)直視術(shù)后心肺功能衰竭的患者,ECMO具有確切的療效。在ECMO整個(gè)治療過(guò)程中，嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)以及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理是ECMO成功的重要保障。

[1]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:140-143，355.

[2]張春艷,王淑芹,權(quán)京玉,等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(1)：46-48.

[3]Chen YS，Wang MJ，Chou NK,et al.Rescue for Acute Myocarditis with shock by Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].Ann Thorac Surg,1999,68(6):2220-2224.

[4]李麗嫦.體外膜肺氧合救治急性暴發(fā)性心肌炎患者的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2009,8(3):21-23.

[5]李欣，徐凌峰，郭震，等.體外膜肺氧合臨床應(yīng)用與團(tuán)隊(duì)建設(shè)[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2005,3(4):329-342.

[6]黃澤文,林晶.糖尿病胃腸道手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持[J].福建醫(yī)藥雜志，2006,28(2)：43-44.

[7]蘇潔.3例心肺衰竭患者應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)的監(jiān)護(hù)[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(4):277-279.

[8]賈明,周曄,邵涓涓,等.機(jī)械循環(huán)輔助的相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(8):867-869.

[9]黑飛龍,龍村.體外膜肺氧合并發(fā)癥防治進(jìn)展[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2007,5(4):250-252.

[10]Ereth MH，Nuttall GA,Ericson DG,et al.Platelet glass bead retention predicts bleeding after cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2001,15(1):49-54.

[11]陳婭,唐令鳳,劉才仟,等.體外膜肺氧合在心肺輔助循環(huán)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(12)：1172-1173.

[12]朱雪芬，徐錫鳳，王永功，等.7例肺移植患者圍術(shù)期應(yīng)用體外膜肺氧合的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(11)：1001-1013.

[13]閆曉蕾，李群，楊勇，等.心臟術(shù)后體外膜肺氧合支持治療的醫(yī)院感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(3)：462-465.

[14]龍村.體外循環(huán)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:345,415.

[15]吳榮,石麗,魏艷艷，等.心臟移植術(shù)后體外膜肺氧合支持治療的監(jiān)護(hù)[J].中華護(hù)理雜志，2010,45(1)：17-19.