低位長(zhǎng)領(lǐng)式切口多功能保留頸清術(shù)治療甲狀腺癌15例

陳光龍，劉培鋒

(平潭縣醫(yī)院外科，福建平潭 350400)

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，其中80%-90%為分化型甲狀腺癌，有很高的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，有文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)76.9%[1-2]。在治療上，按手術(shù)方式可分為傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和改良性(功能性)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，當(dāng)今多傾向行改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。但由于術(shù)中切除多數(shù)頸部感覺(jué)神經(jīng)和血管，患者術(shù)后出現(xiàn)耳顳部、頸外、鎖骨下、枕部和肩部皮膚麻木[3]。同時(shí)，傳統(tǒng)的切口多為L(zhǎng)型、Y型或單臂弧形等，術(shù)后常不同程度的影響美觀。低位延長(zhǎng)切口多功能保留改良頸淋巴結(jié)清除術(shù)是在改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)上保護(hù)更多的神經(jīng)、血管，同時(shí)使切口更為隱蔽本研究對(duì)15例分化型甲狀腺癌患者行低位長(zhǎng)領(lǐng)式切口多功能保留頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年至2010年，共行低位長(zhǎng)領(lǐng)式切口多功能保留頸淋巴結(jié)清掃術(shù)15例，其中女性12例、男性3例，年齡25-70歲、平均41歲，乳頭狀癌14例、濾泡狀癌1例。所選病例腫瘤大小0.8-3.2cm，術(shù)前彩超或CT檢查提示有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大(考慮轉(zhuǎn)移，但直徑均＜3cm)10例，均未侵犯周圍組織。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口:在常規(guī)甲狀腺領(lǐng)式切口(胸骨上緣上一橫指)的基礎(chǔ)上，向頸清掃側(cè)沿皮紋做橫向淺弧狀延長(zhǎng)切口至斜方肌前緣，切開(kāi)皮膚及頸闊肌，緊貼頸闊肌深面分離皮瓣，以免損傷頸叢向后的分支，手術(shù)范圍上到下頜骨下緣、下到鎖骨，前至中線、后到斜方肌前緣。

1.2.2 方法及要點(diǎn):多功能保留頸清術(shù)是在常規(guī)改良頸清術(shù)基礎(chǔ)上保留更多的神經(jīng)血管。①頸叢由1-4頸神經(jīng)前支組成，位于胸鎖乳突肌上部深面和中斜角肌與肩胛提肌前方，分為皮支和肌支。皮支較粗大，位置表淺，由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)淺出，主要有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)，其中耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)可以保留，而頸橫神經(jīng)在分離前皮片時(shí)不可避免的被切斷，但對(duì)側(cè)的頸叢交通支可彌補(bǔ)頸前區(qū)的感覺(jué)。②保留耳大神經(jīng):耳大神經(jīng)沿胸鎖乳突肌表面上升至耳廓下方，分布于耳廓及周圍皮膚，位置靠前且淺表，較粗，在分離前皮片時(shí)應(yīng)緊貼頸闊肌，在游離胸鎖乳突肌后緣中上部時(shí)需注意，避免損傷。③保留枕小神經(jīng):枕小神經(jīng)沿胸鎖乳突肌后緣上升，分布于枕部和耳廓后上1/3皮膚，位置偏后，常于游離斜方肌前緣淺面上部時(shí)發(fā)現(xiàn)。③保留鎖骨上神經(jīng):鎖骨上神經(jīng)分內(nèi)、中、外三支，分布于頸下部、胸壁上部和肩部皮膚，分支細(xì)且較多，注意不要過(guò)度牽拉，鎖骨上神經(jīng)內(nèi)、中兩支因分布位置淺在較難保留;外支則可于稍深部在斜方肌表面解離，分離鎖骨上神經(jīng)并清掃頸后三角時(shí)，應(yīng)從上到下、從內(nèi)向外施行，順神經(jīng)走向，這樣易于保留神經(jīng)。⑤保留頸橫動(dòng)靜脈:頸橫動(dòng)脈起自甲狀頸干，與頸橫靜脈伴行，位于深部肌肉的表面，沿鎖骨上橫過(guò)頸根部，深面有膈神經(jīng)及臂叢神經(jīng)，保護(hù)此血管不僅可防止損傷位于深部的膈神經(jīng)及臂叢神經(jīng)，同時(shí)可保留供應(yīng)斜方肌的血運(yùn)，使術(shù)后斜方肌肌皮瓣成為可能。⑥采用低位領(lǐng)式切口，術(shù)中暴露視野及操作相對(duì)增加了難度，難度較大的Ⅱ區(qū)清掃，必須有一助手向上牽拉皮瓣以協(xié)助充分暴露手術(shù)視野，首先暴露副神經(jīng)，緊貼胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)分離，將副神經(jīng)自入胸鎖乳突肌處至二腹肌下緣段游離，與肌肉一并向外側(cè)牽拉，即可清除干凈。

2 結(jié)果

術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查提示:Ⅱ區(qū)為3例(20.0%)、Ⅲ區(qū)7例(46.7%)、Ⅳ區(qū)8例(53.3%)、Ⅵ區(qū)11例(73.3%)，Ⅴ區(qū)無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。15例患者均保留耳大神經(jīng)、頸橫動(dòng)靜脈，8例保留枕小神經(jīng)，9例保留鎖骨上神經(jīng)。術(shù)后部分患者曾一度出現(xiàn)耳廓、枕部、頸部、胸前壁及肩部有麻木感，但逐漸恢復(fù);除7例未保留枕小神經(jīng)及6例未保留鎖骨上神經(jīng)患者仍有相應(yīng)部位感覺(jué)麻木外，其余患者均在1-3個(gè)月基本恢復(fù)。術(shù)后門診隨訪絕大多數(shù)患者切口呈線狀愈合，與皮紋一致，未發(fā)現(xiàn)明顯瘢痕攣縮，切口位置低，較為隱蔽。術(shù)后隨訪1-3年，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

1906年Crile最早提出了傳統(tǒng)頸清術(shù)，將頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌整塊切除，術(shù)后易發(fā)生頸及肩部變形、斜方肌萎縮、上臂功能障礙以及患側(cè)面部水腫等后遺癥，嚴(yán)重影響患者頸部的美觀和術(shù)后的生活質(zhì)量。20世紀(jì)60年代，Bocca等頭頸外科專家提出了功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的概念，該手術(shù)方式保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)，在頸部功能和外觀上有明顯改進(jìn)。20世紀(jì)80年代以來(lái)，學(xué)者們?cè)诖罅颗R床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了選擇性或分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。國(guó)內(nèi)沈強(qiáng)等從1999年開(kāi)始對(duì)部分甲狀腺癌患者行保留頸叢感覺(jué)神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)，病人術(shù)后耳部感覺(jué)良好，頸部及肩部無(wú)麻木感[4]。

由于分化型甲狀腺癌好發(fā)于年輕女性，治療的同時(shí)對(duì)恢復(fù)頸部的功能與外觀提出了更高要求，特別是頸部手術(shù)切口的美觀尤為重要。目前常用的頸清掃術(shù)切口不管是單臂弧形、T型還是L型切口，頸后均有一與之垂直的切口，愈合后部分疤痕明顯，破壞了頸部的外形，顯著影響美容。一般切口與皮紋走向一致，術(shù)后切口張力小，瘢痕形成少，反之，縱行切口術(shù)后瘢痕較為粗大。近年來(lái)，不少學(xué)者提出了低位長(zhǎng)領(lǐng)式切口在甲狀腺癌頸清掃術(shù)中的應(yīng)用，在治療上不影響療效，不增加并發(fā)癥，并明顯改善美觀效果[5]。

1991年，美國(guó)耳鼻咽頭頸外科基金學(xué)會(huì)將頸部淋巴結(jié)分為6個(gè)區(qū):第Ⅰ區(qū)(Level 1)包括頦下及頜下淋巴結(jié);第Ⅱ區(qū)(Level Ⅱ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，位于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣;第Ⅲ區(qū)(Level Ⅲ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，自舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū);第Ⅳ區(qū)(Level Ⅳ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū);第V區(qū)(Level V)為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨;第Ⅵ區(qū)(Level Ⅵ)為頸前淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)及氣管周圍淋巴結(jié)，兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)為主，V區(qū)少見(jiàn)[6]。本研究中的術(shù)式涵蓋了上述范圍，同時(shí)保留耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸橫動(dòng)靜脈、鎖骨上神經(jīng)，這些神經(jīng)血管多位于頸后三角，一般不會(huì)增加腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的概率。解剖學(xué)研究已證明，頭頸部淋巴結(jié)位于深淺兩層筋膜囊內(nèi)，筋膜囊外壁包裹頸部的肌肉、血管、神經(jīng);分化型甲狀腺癌屬中低度惡性，生長(zhǎng)較慢，即使轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)也極少侵出淋巴結(jié)包膜或浸潤(rùn)周圍組織，切除后復(fù)發(fā)率低。因此，從解剖學(xué)和腫瘤病理學(xué)的角度看，只要將筋膜囊內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織完整切除，既可保留頸部較多功能結(jié)構(gòu)，又達(dá)到根治性頸清掃的目的。低位長(zhǎng)領(lǐng)式切口多功能保留頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括:N0的甲狀腺乳頭狀腺癌;N1的甲狀腺乳頭狀腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅局限于Ⅵ區(qū)者，或頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)較小(N＜3cm)、無(wú)包膜外侵犯者。手術(shù)禁忌證:手術(shù)前已有不規(guī)范頸清掃術(shù)史;頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)有明顯外侵者[4]。

綜上所述，認(rèn)為采用低位延長(zhǎng)切口多功能保留頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌，在理論上及技術(shù)上均可行，療效確切，頸部疤痕小且隱蔽，滿足了部分患者對(duì)頸部功能與美觀的需求，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。

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