黃元御辨?zhèn)c溫病探究

梁偉海，黃曼萍

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,廣東 廣州 510515)

傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上影響甚大，傷寒學(xué)派強(qiáng)調(diào)傷寒是一切外感熱病的總稱，應(yīng)以傷寒論指導(dǎo)溫病的證治，溫病學(xué)派則認(rèn)為溫病與傷寒是外感病的兩大類型，須脫離傷寒論的證治法則另立新論。一代醫(yī)宗黃元御則以六經(jīng)統(tǒng)領(lǐng)傷寒與溫病，治療溫病不為《傷寒論》所拘泥，亦不脫離張仲景的辨證體系。筆者拜讀《傷寒懸解》《傷寒說(shuō)意》《長(zhǎng)沙藥解》《四圣懸樞》，以探求黃氏辨治外感病的學(xué)術(shù)思想。

1 傷寒與溫病誘因同而病根異

1.1 傷寒本無(wú)內(nèi)熱，因風(fēng)寒外感而發(fā) 風(fēng)者天地生長(zhǎng)之氣，寒者天地封藏之氣，衛(wèi)性收斂，營(yíng)性疏泄，故風(fēng)邪中人傷在衛(wèi)氣，寒邪中人傷在營(yíng)氣。其觀點(diǎn)與大多醫(yī)家相同。

1.2 溫病因于外感風(fēng)邪，而根于內(nèi)傷蘊(yùn)熱 對(duì)于溫病的發(fā)病原因，歷代醫(yī)家爭(zhēng)論不休，黃氏則有獨(dú)特的見(jiàn)解?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“冬傷于寒，春必病溫”，《素問(wèn)·生氣通天論》言“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕，因于風(fēng)露，乃生寒熱。是以冬傷于寒，春必病溫”，《素問(wèn)·金匱真言》言“故藏于精者，春不病溫”。四時(shí)之氣，春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏，人于冬時(shí)宜藏其陽(yáng)氣。黃氏認(rèn)為“冬傷于寒”乃冬不藏精的變文，即謂傷其寒水蟄藏之令氣，并非感受寒邪之意，更非“伏邪成溫”的見(jiàn)解。冬不藏精，陽(yáng)根不密，相火升炎，精液消亡，內(nèi)熱漸生，到了春夏木火司氣，內(nèi)熱愈增，偶因感受風(fēng)露之邪，郁其內(nèi)熱，則成溫病。春為溫病，夏為熱病，實(shí)為一病。

2 析營(yíng)衛(wèi)解傷寒與溫病

肝司營(yíng)血，肺司衛(wèi)氣，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，衛(wèi)性收斂，營(yíng)性疏泄,(此營(yíng)衛(wèi)并非葉天士所創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中所提及的營(yíng)分與氣分)。人體之氣，不郁則不盛,寒邪傷營(yíng)，營(yíng)越欲發(fā)，外乘陽(yáng)位，而束衛(wèi)氣，故衛(wèi)氣閉而惡寒。風(fēng)邪傷衛(wèi)，衛(wèi)越欲斂，內(nèi)乘陰位，而逼營(yíng)血，故營(yíng)郁而為熱。傷寒為風(fēng)寒之邪中人，內(nèi)原無(wú)熱，故病寒熱。溫病為風(fēng)邪中人，故營(yíng)郁而為熱，加上原有營(yíng)分熱盛，故病則但熱無(wú)寒。正如《傷寒論》言：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！?/p>

3 辨六經(jīng)統(tǒng)傷寒與溫病

黃氏長(zhǎng)于五運(yùn)六氣，在《四圣心源》中言：“內(nèi)外感傷，百變不窮，溯委窮源，不過(guò)六氣[1]”，所以六經(jīng)之病實(shí)為六氣之病。

3.1 太陽(yáng)病 太陽(yáng)以寒水之令，主一身之表而統(tǒng)領(lǐng)六經(jīng)，營(yíng)衛(wèi)分司于金木，而統(tǒng)于太陽(yáng)，其經(jīng)行身之背，太陽(yáng)病不過(guò)風(fēng)寒二者，風(fēng)寒之邪傷其營(yíng)衛(wèi)，故病寒熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，治以麻黃湯瀉衛(wèi)分之郁，桂枝湯瀉營(yíng)分之郁。

溫病之家，傷于冬不藏精，傷其寒水閉藏之氣，本有火旺水虧，春夏新感，衛(wèi)陽(yáng)閉密，營(yíng)熱郁甚，故溫病太陽(yáng)證發(fā)熱作渴而不惡寒，頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)，治宜玄霜丹(浮萍、麥冬、玄參、牡丹皮、芍藥、甘草、生姜、大棗)涼金補(bǔ)水，清營(yíng)熱，瀉皮毛。

3.2 陽(yáng)明病 陽(yáng)明以燥金主令，其經(jīng)挾鼻絡(luò)目，行身之前，傷寒病傳陽(yáng)明，或病在他經(jīng)，郁其胃腑之熱，腑熱未實(shí)，經(jīng)病未罷，燥熱傷津，則用葛根湯，胃熱郁蒸，潮熱痛滿之燥實(shí)，則用承氣攻下。及其胃中虛，濕土主令，燥土亦化濕，土敗胃逆作嘔用吳茱萸湯，土敗上焦不得輸布，化生瘀濁而生煩，則用梔子豉湯，土濕木郁而生下熱，則用豬苓湯。

溫病冬水失藏，相火升炎，胃津既涸，新感風(fēng)邪，營(yíng)郁熱甚，故有陽(yáng)明燥氣盛之證，而無(wú)胃氣虛生濕之證。病在經(jīng)絡(luò)，則目痛鼻干，身熱不臥，故當(dāng)涼瀉經(jīng)絡(luò)，清其里熱，用素雪丹(浮萍、麥冬、玄參、牡丹皮、芍藥、葛根、石膏、甘草、生姜)。腑熱燥氣大發(fā)，必傷肺氣，當(dāng)用白虎加人參湯清金瀉熱，益氣生津。胃陰本耗，腑實(shí)易作，則用白英丹(大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、玄參、麥冬、生地黃、芍藥、牡丹皮、甘草)滋臟陰并瀉腑熱。

3.3 少陽(yáng)病 少陽(yáng)以相火主令，位于陽(yáng)明、太陰表里之間，傷寒病傳少陽(yáng)，表陽(yáng)勝則熱，里陰勝則寒，故有往來(lái)寒熱一證，其經(jīng)循耳下頸，貫脅，傷寒病傳少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，則胸脅痞滿，相火上炎則口干口苦，目眩耳鳴，用小柴胡湯以疏解，兼太陰里盛為柴胡桂枝干姜湯證，兼陽(yáng)明表盛則有大柴胡湯等證。

溫病少陽(yáng)證，原有內(nèi)熱，三陰經(jīng)氣陰氣不足，故病則但熱無(wú)寒，非往來(lái)寒熱，膽木?？宋竿?，相火易刑肺金，故多并見(jiàn)燥證。故少陽(yáng)病證見(jiàn)發(fā)熱脅痛，耳聾口苦，咽干作渴，證用紅雨丹(柴胡、黃芩、芍藥、牡丹皮、玄參、石膏、甘草、生姜)清涼和解。

3.4 太陰病 太陰以濕土主令，太陰濕盛氣滯，脾氣下陷而胃氣上逆，故傷寒太陰證下見(jiàn)腹?jié)M泄瀉，上見(jiàn)嘔吐不食，濕盛則木郁，肝氣犯脾而時(shí)腹自痛，治宜四逆輩溫中化濕。

溫病傳太陰，以其素有內(nèi)熱，脾陰被爍，化濕為燥，以其經(jīng)布胃絡(luò)嗌，病則發(fā)熱作渴，腹?jié)M嗌干。宜清散皮毛，并瀉陽(yáng)明之燥滋太陰之濕，用黃酥丹(浮萍、芍藥、牡丹皮、生地黃、生姜、甘草)。

3.5 少陰病 少陰心以君火主令，少陰腎屬水化氣于君火，以水能勝火，故病水勝火負(fù)為多，水負(fù)火勝為少。傷寒病傳少陰，寒水下盛，侮土凌火，土敗則吐瀉肢厥，君火微弱則病脈微欲寐，表證未解則用麻黃附子細(xì)辛湯，臟寒則用四逆湯、真武湯等溫陽(yáng)救逆。若病水負(fù)火勝，心火不交腎水則用黃連阿膠湯。

溫病以其冬不藏精，水虧火泄，春夏新感正值火旺水虧之時(shí)，故病熱而不病臟寒。腎脈絡(luò)肺系舌本，溫病少陰證則舌干口燥，發(fā)熱作渴，宜瀉君火之亢而益腎水之枯，用紫玉丹(浮萍、生地黃、玄參、天冬、知母、生姜、甘草)。

3.6 厥陰病 厥陰以風(fēng)木主令，胎于腎水而又孕君火，或協(xié)子氣而上熱，或秉母氣而下寒。病則風(fēng)動(dòng)火郁，耗血刑金，則有消渴證，木氣不舒上沖于心則心中痛熱，水木合邪犯土，又病肢厥吐利。治用烏梅丸清上溫下。厥陰濕熱下痢又用白頭翁湯。

溫病春夏感邪，衛(wèi)閉營(yíng)郁，營(yíng)郁熱發(fā)，加上本有內(nèi)熱營(yíng)傷，故內(nèi)熱極盛，營(yíng)血枯槁，以厥陰肝經(jīng)循陰器，故溫病厥陰證病煩滿囊縮，發(fā)熱作渴，無(wú)臟寒之證。宜清散皮毛，瀉相火之炎，滋風(fēng)木之燥，用蒼霖丹(浮萍、芍藥、牡丹皮、生地黃、當(dāng)歸、生姜、甘草)。

4 結(jié)語(yǔ)

黃元御論傷寒、溫病，從六氣出發(fā)，以六經(jīng)論病，統(tǒng)治傷寒、溫病，不為王叔和《傷寒例》所束縛，也不與葉天士、吳鞠通的衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證同，具有明顯的學(xué)術(shù)特色。又詳解營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)析病而分中風(fēng)、傷寒、溫病，不把傷寒、溫病處以對(duì)立狀態(tài)。組方精簡(jiǎn)，所用之藥多出自《傷寒論》，喜用浮萍發(fā)表瀉衛(wèi)，不同于溫病學(xué)派習(xí)用金銀花、連翹、桑葉，也不同于傷寒學(xué)派拘于麻黃、桂枝辛溫助熱。又以溫病本有內(nèi)熱，故必用芍藥，牡丹皮清營(yíng)分之熱，與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中衛(wèi)分、氣分當(dāng)發(fā)表清熱，不可過(guò)早用涼血藥物，否則病邪內(nèi)陷生變的治法大相徑庭。黃氏以崇陽(yáng)黜陰著稱[2],并以此備受抨擊，然在治療溫病中又注重滋養(yǎng)臟陰，并提到“地黃瀉陽(yáng)助濕，至下之品，至于溫病，土燥木枯,則反為靈寶[1]879”可見(jiàn)黃氏學(xué)術(shù)之完整，非一味補(bǔ)火助陽(yáng)。總之,黃氏學(xué)術(shù)之精深,有待我們進(jìn)一步探討。

[1]孫洽熙.黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:795,879.

[2]朱邦賢.崇陽(yáng)黜陰的《素靈微蘊(yùn)》[J].上海中醫(yī)藥雜志,1985(4):42-43.