腹腔鏡膽囊切除治療急性結石性膽囊炎70例臨床分析

慕海峰 彭靖 燕占甫 高乃榮

腹腔鏡膽囊切除治療急性結石性膽囊炎70例臨床分析

慕海峰 彭靖 燕占甫 高乃榮

目的 分析腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的效果。方法 對自2008年5月～2011年12月共70例急性結石性膽囊炎患者的臨床資料進行分析。結果 65例患者完成腹腔鏡膽囊切除術，5例轉開腹手術，術后患者痊愈出院。結論 采用腹腔鏡膽囊切除治療急性結石性膽囊炎，方法安全、可行，關鍵在于把握手術的最佳時機，提高臨床應用價值。

腹腔鏡；膽囊切除；結石性膽囊炎

采取腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎，由于存在出血多、中轉開腹可能性大、并發(fā)癥復雜等問題，被認為是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證之一。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及臨床經驗的廣泛積累，腹腔鏡膽囊切除治療急性結石性膽囊炎已取得一定進展[1]。我院自2008年5月～2011年12月對70例急性結石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術（LC），臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男28例，女42例，年齡26～69歲，中位年齡48.6歲。急性結石性膽囊炎診斷標準：右上腹部疼痛或者劍突下部位疼痛；腹部壓痛、反跳痛和/或肌緊張，墨菲氏征陽性；發(fā)熱和白細胞升高；CT和B超檢查膽囊腫大，壁厚，膽囊周圍少量積液等。手術后均經病理證實。

1.2 手術方法 采取氣管插管全身麻醉方法。術前胃腸減壓。美式三孔法進入腹腔，探查腹腔狀況，根據術中情況增加1～2個穿刺孔。手術均采用順行切除，鈍性游離膽囊三角區(qū)，采用膽囊三角背外側區(qū)和腹內側區(qū)同時游離方法，顯露膽囊三角，離斷膽囊管和膽囊動脈。從肝床剝離膽囊選擇在膽囊板與肝實質間隙，手術中行膽道造影。中轉開腹手術選擇右側肋緣下斜切口。

2 結果

70例患者中65例腹腔鏡膽囊切除，5例中轉開腹。65例患者中31例行術中膽道造影，3例手術后出現(xiàn)低流量膽漏，通常引流、保守治療后緩解。2例術后結石殘余膽總管內行ERCP成功取石。中轉開腹手術5例中2例發(fā)生切口感染，經換藥治療后好轉。70例患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 手術適應證和手術時機 日本內鏡外科協(xié)會公布急性結石性膽囊炎行LC的適應證如下：⑴輕度急性膽囊炎早期LC是理想的術式；⑵中度急性膽囊炎及早切除膽囊是理想選擇，根據術者的判斷來選擇術式。早期未能手術者也可考慮膽囊引流；⑶重度急性膽囊炎應努力改善全身情況保護臟器功能免受損害?？梢赃x擇膽囊引流或膽囊切除，依據術者的判斷來選擇膽囊的切除方式或擇期手術[2]。

以往認為急性膽囊炎不宜行LC[3-4]，因為炎性滲出、組織水腫，局部血管等解剖不清，手術操作難度增加，風險高。造成急性膽囊炎LC適應證選擇混亂的主要原因是急性膽囊炎的定義不夠明確。目前，隨著影像學的進步以及外科醫(yī)生經驗的積累，把急性發(fā)生的腹痛當作急診入院的必要條件，再根據發(fā)熱、白細胞增多、超聲檢查等結果認定是急性膽囊炎病歷[5]。但是要注意到此類急性膽囊炎患者中包括了一部分有慢性膽囊炎病史而本次急性發(fā)作的患者，這些患者LC難度大，轉開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率增高。如何在手術前加以辨認主要是通過病史的詢問和輔助檢查。Kw on等[6]研究應用螺旋CT靜脈膽道造影觀察膽囊管顯影情況預測LC可行性及轉開腹的可能性，結果證實膽囊管未顯影對術中廣泛粘連的診斷敏感度93%，特異性98%，準確率94%，因此認為其判斷是否為LC困難病例有很高價值。

關于手術時機，有關學者進行手術時間相關RCT研究[7]，通過對入院72h時內進行LC的早期手術組和先行保守治療等待手術組比較[8]，在手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、恢復工作時間等方面，前者均得出較滿意結果，提示對于急性膽囊炎病例在入院72h內行LC是最好選擇。多數急性膽囊炎患者應進行早期LC，包括膽囊造瘺引流在內的保守治療明顯延長住院時間，因此只適于高齡者及全身狀況差的患者。

3.2 手術方法和技巧 手術戳卡位置的選擇推薦美式三孔或四孔法，根據術中情況可于左側腹部增加1或2枚。術前行胃腸減壓有利于手術野顯露，將膽囊三角區(qū)無遮擋的清楚顯露是完成手術的前提。經劍突下操作孔應用吸引器鈍性分離膽囊周圍粘連，對于有經驗醫(yī)生來說，通過操作器械傳遞而來的手感就能夠初步判斷膽囊三角區(qū)粘連的致密程度和順利游離的可能性。術中游離以鈍性為主，充分利用吸引器推、刮、吸的功能。尋找到W inslow孔和膽囊壺腹部是手術的第一步，顯露出這兩個部位后應用把持鉗向腹側方展開膽囊壺腹就能顯露出Rouviere溝，它是膽囊床背側部肝實質的切跡，覆蓋有漿膜的右后葉Glisson系統(tǒng)在此走行。從劍突下操作孔伸入操作鉗面向Rouv iere溝畫一直線，次線稱Rouviere線。膽總管、肝總管及肝動脈等重要結構多在次線背側，在次線腹側游離即能最大程度減少副損傷。游離膽囊三角采用以膽囊壺腹為中心的內外結合游離，首先由膽囊三角背外側入手，多數情況下經此處分離就能顯露膽囊管。如遇到困難或三管結構辨認不清則轉向膽囊壺腹內側游離膽囊三角區(qū)內側區(qū)，并且在膽囊壺腹背側將兩區(qū)打通，此時多可顯露出膽囊動脈和膽囊管。沒有必要強求骨骼化三管。如遇到膽囊壺腹部與三管粘連緊密無法清楚分離，此時可以離斷膽囊壺腹部，在殘余膽囊腔內找到并縫扎膽囊管開口，電灼參與膽囊黏膜層。手術中剝離時小血管出血可以電刀精確止血，但在無法辨認出血點時，尤其是在Rouviere線背側的出血點，切忌盲目電凝止血?？梢詻_洗和使用紗布蘸血后尋找出血點，或者使用分離鉗集束夾持施壓，多數出血可以控制。離斷膽囊動脈和膽囊管后從肝床剝離膽囊，由于膽囊壁多有炎癥、水腫，很難找到膽囊壁與膽囊板的間隙，此時可以在膽囊壺腹部背側切斷肝門板與膽囊板連接處，在膽囊板與肝實質之間剝離膽囊，方便、快捷而且出血不多。

3.3 術中膽道造影的應用 術中膽道造影在急性膽囊炎LC中的應用各家說法不一，由于炎癥、水腫的粘連等因素存在，游離膽囊管尤其是將其骨骼化較困難，這樣給術中經膽囊管置入造影管帶來一定的困難，從而延長手術時間。筆者認為這樣做還是很有必要的。⑴急性膽囊炎患者膽囊內小結石偏多，手術游離困難時多數術者會采用逆行切除，在未阻斷膽囊管情況下逆行剝離、推擠可能會將結石推入膽囊壺腹或膽囊管，甚或膽總管內，造成術后結石殘留。⑵在急性炎癥期，位于正常位置的膽管結構可能由于水腫粘連偏離原來的位置，解剖變異的結構更不易發(fā)現(xiàn)。若術中游離膽囊三角時發(fā)現(xiàn)異常管道組織，膽道造影能夠很大程度減少副損傷。

3.4 中轉開腹 在很多手術醫(yī)生心目中LC中轉開腹即標志手術失敗，基于此種觀念，往往是在LC進行到十分困難時，甚至已經高度懷疑或發(fā)現(xiàn)副損傷時才中轉開腹，不但增加了患者的痛苦，也給自己帶來很大的壓力。實際上，LC中轉開腹是手術安全的保障。目前認為，膽囊壁增厚大于0.5cm；血清膽紅素升高；發(fā)作時間大于72h；右上腹肌緊張伴肝區(qū)叩擊痛是急性膽囊炎LC中轉開腹的危險因素。具備此類表現(xiàn)的患者術前需做好開腹準備，并適當放寬中轉開腹的指征。

手術中應對鏡下所見綜合判斷，出現(xiàn)以下情況時應立即主動中轉開腹[9]。⑴膽囊三角區(qū)呈冰凍狀致密粘連，無法辨認；⑵膽囊包裹性粘連，尤其在合并肝硬化患者；⑶膽囊三角區(qū)出血不止，不能清晰顯露出血部位；⑷膽囊及膽管結構變異無法確定；⑸明確存在其他臟器副損傷，而且鏡下不能處理；⑹手術區(qū)域發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏卻不能確定來源；⑺術者應該對自己手術技能與經驗有正確的判斷，寧“右”勿“左”。

總之，對于急性膽囊炎患者把握好手術指征，掌握正確的手術方法，正確的判斷和把握中轉開腹時機，是可以采用LC治療的。

[1] 鄭曉東，楊先海.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎臨床觀察[J].當代醫(yī)學，2012，18⑶：89.

[2] Yamashita Y,Takada T,Hirata K.A survey of the timing and approach to the surgical management of patients with acute cholecystitis in Japanese hospital[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2006,13⑸:409-415.

[3] 陳林.47例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術治療體會[J].內蒙古中醫(yī)藥，2012,31⑸：8.

[4] 徐大華.腹腔鏡-內鏡膽道手術并發(fā)癥的預防及處理[J].腹腔鏡外科雜志，2012,17⑶：161-165.

[5] 蔣模威.腹腔鏡膽囊切除術200例體會及并發(fā)癥分析[J].中外醫(yī)療，2012,31⑵：78.

[6] 鐘貞武，鐘慧，鄔林泉，等.術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值[J].實用臨床醫(yī)學（江西），2011,12（11）：63-64，66.

[7] 饒雷平.64例腹腔鏡膽囊切除術臨床觀察[J].中外婦兒健康：學術版，2011,19⑺：188-189.

[8] 丁莉萍，王曉峰.腹腔鏡切除術與傳統(tǒng)開腹手術治療急性結石性膽囊炎的療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（28）：3549-3550.

[9] 王德良，楊宗林，王國義，等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因探討和對策[J].四川醫(yī)學，2008，29⑺:859-861.

O bjective To analyze the effect of laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis. Methods Clinical data of 70 cases of acute cholecystitis in our hospital from May 2008 to December 2011 were analyzed. Results 65 patients completed laparoscopic cholecystectomy and was discharged after 5 patients transfer open cases. Conc lusion Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis, the method is safe, feasible, the key is to grasp the best time of the surgery, improve the clinical value.

Laparoscopy; Cholecystectomy; Cholecystitis

book=78,ebook=34

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.055

211100 南京同仁醫(yī)院普通外科 （慕海峰 彭靖 燕占甫高乃榮）