中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐?4例

楊士勇 耿成喬 馬進(jìn)

經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐患赐笾蹱罟枪钦郏３至酥蹱罟墙鼈?cè)骨塊與橈骨和月骨的正常關(guān)系，而且舟狀骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊和其他腕骨一同向背側(cè)脫位，它是腕部嚴(yán)重且較為少見(jiàn)的一種損傷，如果得不到早期正確診治，后期將進(jìn)行近排腕骨的切除，甚至腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，給患者生活帶來(lái)較大影響。筆者2004～2011年共收治本病14例，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，臨床效果滿(mǎn)意。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，男12例，女2例，年齡23～55歲。平均年齡34歲?；颊呔驮\時(shí)間為傷后8h～3d天內(nèi)。均為經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐弧?/p>

1.2 治療方法

1.2.1 手法配合撬撥復(fù)位：以左側(cè)為例，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前位。首先拔伸牽引，待牽引滿(mǎn)意后，術(shù)者雙手拇指重疊置于背側(cè)頭狀骨基底部，雙手食指中指重疊于月骨掌側(cè)緣，在牽引情況下，拇指推頭狀骨向遠(yuǎn)側(cè)掌側(cè)，食中指托月骨向背側(cè)，同時(shí)掌屈。多可復(fù)位。若復(fù)位不滿(mǎn)意，取一枚直徑2.5mm的克氏針，術(shù)者用手自第三掌骨遠(yuǎn)端向近端觸摸，直到觸及向背側(cè)突起的頭狀骨基底處，將克氏針自背側(cè)插入頭狀骨與月骨間隙，針尾傾斜向近端，由兩助手分別握住前臂下段及各手指行對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者左手食指及中指托住月骨掌側(cè)緣并握住穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)，右手握住克氏針，順著牽引的力量將克氏針尾擺向遠(yuǎn)端，同時(shí)以月?tīng)罟潜硞?cè)緣為支點(diǎn)將頭狀骨向遠(yuǎn)側(cè)掌側(cè)撬撥，左手同時(shí)向背側(cè)提托月骨，突有一滑動(dòng)感，克氏針順勢(shì)抽出[1]。C型臂透視下見(jiàn)頭月關(guān)系良好，舟狀骨對(duì)位對(duì)線良好。

1.2.2 固定方法 患肢前臂旋前位，屈曲約20°，尺偏約30°，手呈握拳狀，助手固定患手。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，術(shù)者用電鉆將直徑0.6mm的克氏針經(jīng)皮從舟骨結(jié)節(jié)部向月骨方向穿入，克氏針穿經(jīng)遠(yuǎn)近骨折端，并穿入月骨內(nèi)，將舟骨與月骨一并固定。第2根克氏針從舟骨結(jié)節(jié)部另選進(jìn)針點(diǎn)第1根克氏針交叉固定。并進(jìn)入月骨，透視下證實(shí)骨折復(fù)位，克氏針固定位置滿(mǎn)意后，將克氏針剪斷折彎，針尾埋于皮下，用酒精紗布蓋針眼，無(wú)菌敷料覆蓋包扎，前臂上、下石膏托固定腕關(guān)節(jié)屈曲輕度尺偏位[2]。

1.2.3 藥物治療 （1）根據(jù)骨折三期辯證施治。早期術(shù)后2周內(nèi)使用活血止痛湯活血化瘀、消腫止痛。用方：當(dāng)歸12g、川芎6g、乳香6g、沒(méi)藥6g、蘇木5g、紅花5g、地鱉蟲(chóng)5g、三七5g、赤芍10g、陳皮5g、落得打6g；中期術(shù)后2～6周內(nèi)使用新傷續(xù)斷湯和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋。用方：當(dāng)歸尾12g、地鱉蟲(chóng)6g、乳香3g、沒(méi)藥3g、丹參6g、自然銅12g、骨碎補(bǔ)12g、澤蘭葉6g、延胡索6g、蘇木10g、續(xù)斷10g、桑枝12g、桃仁6g；后期術(shù)后6周使用八珍湯加減補(bǔ)肝腎、壯筋骨。用方：黨參15g、茯苓12g、川芎15g、白術(shù)12g、當(dāng)歸15g、熟地15g、赤芍15g、川斷15g、炙甘草10g。（2）外治，解除固定后采用上肢損傷洗劑熏洗腕部并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。熏洗方組成：透骨草15g、伸筋草15g、海桐皮15g、秦艽10g、桂枝15g、紅花10g、片姜黃15g。

1.2.4 術(shù)后管理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后2周更換為腕中立位管形石膏上、下托固定，6～8周后拔除克氏針，更換為腕部功能位管形石膏固定，指導(dǎo)進(jìn)行未固定的指間關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)前屈上舉功能訓(xùn)練。12～18周復(fù)查X線片，檢查證實(shí)骨折愈合，拆除石膏外固定，采用上肢損傷洗劑熏洗腕部，并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]優(yōu) ：關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)正常，腕關(guān)節(jié)功能良好，遠(yuǎn)期隨訪月骨無(wú)缺血性壞死；良：關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)接近正常，腕關(guān)節(jié)功能受限＜30%，遠(yuǎn)期隨訪月骨無(wú)缺血性壞死；可：關(guān)節(jié)解剖關(guān)系部分失常，腕關(guān)節(jié)功能受限達(dá)50%，遠(yuǎn)期隨訪月骨無(wú)缺血性壞死；差：關(guān)節(jié)解剖關(guān)系失常，腕關(guān)節(jié)功能接近完全喪失或強(qiáng)直，遠(yuǎn)期隨訪月骨缺血性壞死。

2 結(jié)果

本組患者治療時(shí)間16～24周，隨訪時(shí)間6～13個(gè)月，優(yōu)9例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率：85.7%。

3 討論

3.1 損傷機(jī)制 當(dāng)手掌著地跌倒時(shí)，腕部約呈45°背伸位，外力作用于掌骨和遠(yuǎn)排腕骨，常在掌側(cè)橈腕韌帶薄弱區(qū)，即頭狀骨與月骨之間發(fā)生韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂，而橈月前韌帶構(gòu)造較堅(jiān)強(qiáng)，使月骨保持原位。除月骨外，頭狀骨與其他腕骨向背側(cè)上方移位，形成月骨周?chē)硞?cè)脫位。發(fā)生此脫位時(shí)，腕部可略向橈側(cè)傾斜，使舟狀骨受橈骨莖突撞擊，并由于舟狀骨、月骨和舟狀骨、頭狀骨之間有韌帶較緊密地附著，常引起舟狀骨腰部骨折，舟狀骨遠(yuǎn)側(cè)骨折片隨頭狀骨一起移位，近側(cè)骨折片仍與月骨保持附著，形成舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐籟4]。

3.2 整復(fù)與固定注意事項(xiàng) （1）術(shù)者必須有良好的中醫(yī)正骨手法經(jīng)驗(yàn)，整復(fù)時(shí)應(yīng)避免多次粗暴操作引起腕骨及周?chē)g帶的人為損傷；（2）術(shù)中撬撥時(shí)克氏針從月骨背側(cè)的頭月間隙進(jìn)入，其掌側(cè)即為位于腕管骨的正中神經(jīng)，故不可插入過(guò)深，以防損傷正中神經(jīng)；（3）一般選擇直徑為2.5mm的克氏針進(jìn)行撬撥，一方面針眼不會(huì)大，且針的堅(jiān)韌性足夠承受撬撥的力度，不易出現(xiàn)彎針現(xiàn)象。另一方面撬撥與手法應(yīng)相互配合，以減小克氏針對(duì)頭骨關(guān)節(jié)面的壓力，減小創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率；（4）術(shù)者應(yīng)熟悉腕骨的解剖結(jié)構(gòu)，正確把握進(jìn)針角度，避免反復(fù)多次穿克氏針，破壞舟骨自身的血液循環(huán)；（5）要注意固定時(shí)間，經(jīng)舟骨骨折周?chē)撐还潭〞r(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)，一般為12～18周；（6）由于固定時(shí)間偏長(zhǎng)，腕關(guān)節(jié)粘連的同時(shí)大多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松和脫鈣，功能鍛煉要注意活動(dòng)量?；顒?dòng)范圍由小到大，循序漸進(jìn)，動(dòng)力靜力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的原則，同時(shí)使用活血化瘀，舒筋活洛，消腫止痛的中藥進(jìn)行熏洗可促進(jìn)功能恢復(fù)。

3.3 中藥的三期辯證施治 辯證使用中藥是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療疾病的理論核心，《素問(wèn)·至真要大論》明確指出：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。”骨折的治療應(yīng)與軟組織并重，局部與整體兼顧。骨折早期辯證應(yīng)用活血止痛湯以乳香、沒(méi)藥、蘇木、紅花、三七、地鱉蟲(chóng)活血祛瘀，消腫止痛，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血。通過(guò)改善血液循環(huán)，清除骨折局部的血凝塊及代謝產(chǎn)物，加快軟組織損傷修復(fù)和水腫吸收，減少炎性滲出物對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，可抑制炎癥反應(yīng)，亦可緩解疼痛。中期采用新傷續(xù)斷湯，以當(dāng)歸、地鱉蟲(chóng)、桃仁、澤蘭、蘇木、丹參、沒(méi)藥等活血化瘀、消腫止痛；另一方面用乳香、延胡索等血中氣藥，活血祛瘀，理氣止痛，而助動(dòng)血行；更用骨碎補(bǔ)、川斷、煅自然銅、桑枝等散瘀血，利關(guān)節(jié)，續(xù)傷斷，從而使新血生長(zhǎng)，筋脈通暢，折骨續(xù)合。骨折后期使用八珍湯加減方補(bǔ)氣血、益肝腎、壯筋骨。方用黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸、熟地滋養(yǎng)心肝；赤芍、川芎行氣活血；加入續(xù)斷補(bǔ)肝腎、行血脈、續(xù)筋骨。另外，長(zhǎng)時(shí)間的腕部固定后，造成局部經(jīng)絡(luò)不通，肢體不溫，氣血凝滯。關(guān)節(jié)僵硬，腫脹作痛，活動(dòng)不利。筆者所用熏洗方中，紅花、透骨草、伸筋草舒筋活血，秦艽、海桐皮祛風(fēng)止痛；片姜黃破瘀消腫，行氣止痛；桂枝溫經(jīng)止痛，助陽(yáng)化氣。同時(shí)，熱力的蒸騰也促使皮膚毛孔開(kāi)啟，血管擴(kuò)張。有利于藥物進(jìn)入肌膚腠理。從而達(dá)到消腫止痛，溫通經(jīng)脈，活動(dòng)關(guān)節(jié)的作用。

據(jù)報(bào)道不穩(wěn)定的腕舟骨骨折骨不連高達(dá)46%～55%[4]。而長(zhǎng)期石膏外固定也是腕關(guān)節(jié)功能障礙的主要影響因素。我們體會(huì)采用此法治療經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐荒芟邸⒃鹿欠蛛x及骨折段移位復(fù)發(fā)的可能性，為骨折愈合創(chuàng)造了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的愈合環(huán)境。且該方法不破壞舟骨及周?chē)M織的血液循環(huán)，二次手術(shù)取克氏針不用切開(kāi)，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的理念。另外在固定期間指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，使用活血化瘀，續(xù)筋接骨的中藥能夠促進(jìn)骨折愈合。本組患者治療時(shí)間16～24周，隨訪時(shí)間6～13個(gè)月，優(yōu)良率：85.7%。所以本法是治療經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周?chē)撐坏囊环N理想方法。

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