斷指再植術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練

伏雪純

斷指再植術(shù)是將離斷手指的血管、神經(jīng)及其他組織用顯微外科技術(shù)進(jìn)行縫接重建使手指再植[1],康復(fù)的任務(wù)是最大限度減輕或補(bǔ)償病人的殘疾[2]8-310，因此在實(shí)施心理護(hù)理的同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，加強(qiáng)主、被動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者手指功能的早期康復(fù)。

2008年1月～2011年8月,我科采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行斷指再植60例70指,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理,療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)將康復(fù)護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組斷指再植術(shù)60例70指,男32例,女28例;年齡2～59歲。其中單指斷指再植術(shù)54例,2指及2指以上再植術(shù)6例；電鋸傷32例，切割傷18例，擠壓傷6例，旋轉(zhuǎn)性撕脫性傷4例。隨訪(fǎng)6個(gè)月～1年，手指功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

2 護(hù)理

再植手術(shù)為手部功能恢復(fù)創(chuàng)造基本條件,手部功能的完全恢復(fù)很大程度上取決于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練需根據(jù)病情、心理認(rèn)知及自我耐受程度來(lái)進(jìn)行個(gè)體差異化指導(dǎo)，從而進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

2.1 心理護(hù)理 （1）早期：外傷往往使患者在心理上遭受沉重的打擊，易造成極大的恐懼、焦慮。穩(wěn)定患者情緒是這一時(shí)期的重點(diǎn)；（2）中期：患者認(rèn)為只要手術(shù)成功，手部就會(huì)恢復(fù)原來(lái)外形和功能的期望。術(shù)前適當(dāng)降低患者的期望值，同時(shí)采用激勵(lì)的語(yǔ)言，鼓勵(lì)患者配合治療，鼓勵(lì)患者家人積極參與，待病情穩(wěn)定后逐漸告知病情；（3）康復(fù)期：反復(fù)的重建術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練讓患者身心疲憊，要想達(dá)到康復(fù)目的，患者必須從心理上認(rèn)識(shí)到功能鍛煉的重要性和必要性，樹(shù)立成功康復(fù)的信念，有堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉的決心。因此，需和患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，講解康復(fù)的具體計(jì)劃、方法及成功案例，必要時(shí)請(qǐng)成功的康復(fù)者來(lái)院示范。心理護(hù)理必須貫穿康復(fù)治療的全程，并根據(jù)不同患者不同時(shí)期采取不同的心理疏導(dǎo)，培養(yǎng)積極的心態(tài)，使患者主動(dòng)配合治療。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1 物理康復(fù) 是指應(yīng)用物理因素，包括應(yīng)用天然和人工的物理因子如電、光、聲、磁、冷、熱和機(jī)械等治療疾病的方法[2]8-315。目的是配合臨床預(yù)防感染,促進(jìn)血液循環(huán),維持修復(fù)血管暢通和加速修復(fù)組織的傷口愈合。常用方式有：（1）超短波電療法：可促進(jìn)深部血管擴(kuò)張,改善血液循環(huán)、防止小靜脈血栓形成和抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。（2）紅外線(xiàn)照射：可使表淺血管擴(kuò)張,促進(jìn)滲出液吸收,保持創(chuàng)面干燥。（3）中藥熏洗：術(shù)后2周后～4周內(nèi)，應(yīng)用藥物熏洗改善皮膚營(yíng)養(yǎng),2次/d，30～60min/次。觀(guān)察此期病人手指感覺(jué)恢復(fù)情況,注意防止?fàn)C傷。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 是指根據(jù)病人恢復(fù)情況，采用器械、徒手手法或病人自身力量的體力鍛煉，來(lái)治療肢體功能障礙，糾正異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的方法。

（1）早期康復(fù) 術(shù)后4～6h即可進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)以上肌群的向心性按摩，2～4次/d,每次10 min,利于損傷組織的血液循環(huán)。再植術(shù)后病人需臥床7～10d，雙下肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈，雙踝關(guān)節(jié)主動(dòng)劃圈運(yùn)動(dòng)，防止雙下肢深靜脈血栓形成；24h后患肢主動(dòng)做聳肩運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)制動(dòng)肢體的健康組織。術(shù)后3d，開(kāi)始對(duì)未制動(dòng)關(guān)節(jié)做輕微的伸屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后5d，開(kāi)始對(duì)修復(fù)部位進(jìn)行輕柔按摩4次/d，每次2～3min，幅度以不引起手指疼痛為度，每日次數(shù)漸增。術(shù)后7d對(duì)患者進(jìn)行按壓和擠捏，力度以不影響患者血運(yùn)及骨折愈合為度，每日次數(shù)漸增。術(shù)后10～14d為肌肉組織和肌腱組織水腫期，此期可逐漸加大指體的活動(dòng)范圍和活動(dòng)次數(shù)，防止肌肉萎縮。

（2）中期康復(fù) 4～6周后骨折己愈合,除去內(nèi)固定物,應(yīng)積極進(jìn)行手指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：用捏皮球的方法來(lái)增強(qiáng)拇指或其他指的屈曲、內(nèi)收及對(duì)掌肌力用挑橡皮筋網(wǎng)的方法來(lái)增強(qiáng)拇指或其他指的伸、屈及外展肌力[2]8-327。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：可選用關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器協(xié)助訓(xùn)練,如沙袋法牽拉虎口、摩摸健身球鍛煉手指活動(dòng)的靈活性。力量由輕到重,幅度由小到大,主、被動(dòng)結(jié)合,以主動(dòng)為主,每天多次,每次以感到疲勞為度,堅(jiān)持不懈。

（3）后期康復(fù) 6～8周時(shí)骨折已愈合,肌肉、神經(jīng)和血管愈合已牢固。①主動(dòng)活動(dòng)：以關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)為主，做關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作應(yīng)平穩(wěn)緩和,達(dá)到最大幅度時(shí)再適度用力,使關(guān)節(jié)區(qū)域感到緊張或輕度酸痛感。②被動(dòng)活動(dòng)：在主動(dòng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上每天進(jìn)行被動(dòng)牽伸活動(dòng)4～6次，10～15min/次;手法應(yīng)輕柔,以引起關(guān)節(jié)有緊張感或酸痛感覺(jué)為度。③抗阻訓(xùn)練：促進(jìn)肌力恢復(fù)的原則是使肌肉盡最大能力收縮,以引起適度疲勞,然后適當(dāng)休息,使肌肉在恢復(fù)及隨后的超量恢復(fù)中恢復(fù)及發(fā)展其形態(tài)和功能[3]。

2.2.3 感覺(jué)再教育訓(xùn)練 重點(diǎn)放在指尖訓(xùn)練上，開(kāi)始時(shí)訓(xùn)練針刺覺(jué)及冷熱覺(jué)，以后可做定位覺(jué)、形狀覺(jué)及脫敏訓(xùn)練。宜在術(shù)后6周開(kāi)始,當(dāng)移動(dòng)觸覺(jué)和靜止觸覺(jué)均未恢復(fù)時(shí),用一支帶橡皮鉛筆的橡皮頭,輕輕劃動(dòng)患指掌側(cè),患者用心體會(huì)刺激與否,如此反復(fù),10min/次,2次/次,約4～6周。當(dāng)觸覺(jué)有所恢復(fù)后,指導(dǎo)病人準(zhǔn)備砂紙、粗布、積木、硬幣、塑等形狀和質(zhì)地各異的小物品放入衣兜中,用患手將小物品從衣兜中取出,睜眼閉眼,觀(guān)察和體會(huì)小物件形狀,如此反復(fù),10min/次,3次/d，共進(jìn)行6～8周。

3 結(jié)果

本組患者均跟蹤隨訪(fǎng)，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)1年。術(shù)后2個(gè)月時(shí)，全部病例手指功能均有改善，術(shù)后半年部分功能恢復(fù)不佳的患者經(jīng)二期功能重建及修復(fù)，最終功能改善。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]，通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、日常生活能力、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀(guān)及恢復(fù)工作情況6方面綜合評(píng)分。70例再植手指評(píng)分如下：優(yōu)41指(58.6%),良22指(31.4%)，差7指(10%),總優(yōu)良率90%。其中58例（96.7%）患者自覺(jué)滿(mǎn)意，53例（88.3%）患者恢復(fù)原工作。

4 討論

斷指再植的治療目的不僅僅是手外觀(guān)的恢復(fù),更重要的是手功能的恢復(fù),而手功能的恢復(fù)是一個(gè)艱難而漫長(zhǎng)的過(guò)程,這要求我們護(hù)理人員不僅要掌握斷指再植的術(shù)后常規(guī)護(hù)理，更要采用有效的心理護(hù)理，使患者全面掌握康復(fù)護(hù)理知識(shí),樹(shù)立康復(fù)的信心，根據(jù)患者不同情況制訂出個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃,促進(jìn)患者早期康復(fù)。

[1]程國(guó)良.手指再植與再造［M］.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：81-116.

[2]呂青,王愛(ài)蘭,丁自海,等.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：8-310，8-315，8-327.

[3]陸廷仁.手康復(fù)系列講座(續(xù)七)[J].現(xiàn)代康復(fù),1999，3（9）：81-83.

[4]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3)：130-132.