孤立性肺結(jié)節(jié)的診治

金虎日 車成日

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，檢出孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）的患者越來越多。但到目前為止，SPN尚無共識(shí)的診斷程序和管理處置指南。因此.肺癌專業(yè)委員會(huì)在“肺癌臨床診治指引”中提出：“肺部孤立的結(jié)節(jié)性病變，如沒有手術(shù)禁忌證，應(yīng)選擇胸腔鏡下腫物切除術(shù)或剖胸手術(shù)腫物切除術(shù)或剖胸腫物切除術(shù)+術(shù)中快速冰凍，使診斷與治療同步進(jìn)行”。我院自2009年7月至2011年2月共收治259例孤立性肺結(jié)節(jié)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組259例中男139例，女120例；年齡32～73歲。173例無臨床癥狀、體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)而就診；86例以不同程度咳嗽、胸痛、痰中帶血等癥狀而就診。SPN大小0.5～2.0cm 189例，2～3cm 70例。經(jīng)胸片、胸部CT、PET-CT及腫瘤標(biāo)記物等檢查，臨床診斷考慮惡性腫瘤74例，良性腫瘤185例，所有患者術(shù)前均無病理診斷。

1.2 方法 充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，259例均行手術(shù)治療。采用雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合全身麻醉，腋前線第四或第五肋間做10mm切口，腋中線第7肋間做10mm切口，第三個(gè)切口根據(jù)病變部位選擇不同切口（共3個(gè)切口）。首先用閉合器楔形切除病變送術(shù)中快速病理，如為良性病變，則關(guān)胸；如為惡性腫瘤，則繼續(xù)行病變肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。

如肺功能不能耐受者則行肺段或肺楔形切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組術(shù)中冰凍結(jié)果為惡性病變142例（54.8%），其中134例行全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，8例因肺功能差行單純楔形切除；117例（45.2%）術(shù)中冰凍結(jié)果為良性僅行病灶切除。術(shù)中冰凍結(jié)果與術(shù)后病理均符合。其中鱗癌8568例、腺癌70例、腺鱗癌2例、肺小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌各1例。術(shù)后病理分期：Ia期49例、Ib期29例、IIa期27例、IIa期28例、Ⅲa期9例。良性病變117例中炎性假瘤44例，結(jié)核球37例，錯(cuò)構(gòu)瘤27例，纖維化結(jié)節(jié)6例，硬化性血管瘤3例。本組無手術(shù)死亡。術(shù)后3例出現(xiàn)肺部感染、1例術(shù)后出現(xiàn)心律失常，均經(jīng)治療后康復(fù)出院。

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）是近年來臨床研究的熱點(diǎn)之一，是指位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)、直徑≤3cm的孤立性結(jié)節(jié)性病變，不伴有肺不張或肺門淋巴結(jié)腫大。肺小結(jié)節(jié)常常是早期肺癌的主要表現(xiàn)之一，因此，原則上應(yīng)把所有的SPN先認(rèn)定為是惡性腫瘤后再加以證實(shí)或排除。

一般來講大小穩(wěn)定2年以上的結(jié)節(jié)或鈣化的良性結(jié)節(jié)不需要進(jìn)一步處理，但臨床上經(jīng)?？吹?年以上無明顯變化，經(jīng)手術(shù)切除仍為惡性腫瘤。

本組患者術(shù)前臨床診斷考慮惡性腫瘤74例，良性腫瘤185例，但術(shù)中冰凍結(jié)果為惡性病變142例，所占比例達(dá)到54.8%。

研究表明，SPN＞1cm者，約80%為惡性，年齡＞45歲者，60%的SPN為惡性。楊小榮[1]的研究結(jié)果表明，肺部CT顯示良性結(jié)節(jié)內(nèi)多有脂肪密度和良性的層狀、同心圓狀、爆米花狀的鈣化，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)多有分葉征、毛刺征、血管集束征等。一旦發(fā)現(xiàn)惡性征象，要積極診治。

但到目前為止，SPN尚無共識(shí)的診斷程序和管理處置指南。因此，肺癌專業(yè)委員會(huì)在“肺癌臨床診治指引”中提出：“肺部孤立的結(jié)節(jié)病變，如沒有手術(shù)禁忌證，應(yīng)選擇胸腔鏡下腫物切除術(shù)或剖胸腫物切除術(shù)+術(shù)中快速冰凍，使診斷與治療同步進(jìn)行”。

國內(nèi)部分學(xué)者[2]認(rèn)為對于抗炎治療2周或抗結(jié)核治療1個(gè)月無效的肺部微小病變患者，均應(yīng)做微創(chuàng)外科手術(shù)以確診和根治。

國外學(xué)者[3-4]將VATS手術(shù)和小切口手術(shù)在肺小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用進(jìn)行對比，結(jié)果表明VATS手術(shù)在微創(chuàng)方面優(yōu)于小切口開胸，可早期診斷，并發(fā)癥少，值得推廣。

本組259例患者術(shù)中冰凍結(jié)果與術(shù)后病理均符合，全組無手術(shù)死亡。術(shù)后3例出現(xiàn)肺部感染、1例術(shù)后出現(xiàn)心律失常，均經(jīng)治療后康復(fù)出院。

綜上所述，對SPN早期診斷較困難，應(yīng)在密切隨訪中，在最短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用可采取的手段爭取明確性質(zhì)，如沒有手術(shù)禁忌證，應(yīng)選擇胸腔鏡（VATS）下腫物切除術(shù)+術(shù)中快速冰凍，使診斷與治療同步進(jìn)行。

[1]楊小榮.肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),20l0,16(33)：35,155.

[2]何建行,楊運(yùn)有,張鏡芳.肺部微小結(jié)節(jié)的微創(chuàng)傷診治[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(3)：l45-146.

[3]Santambrogio L,Nosoti M,Bellaviti N,et a1.Videothoracoscopy versusthoracotomy for the diagnosis of the indeterminate solita ry pulmonary nodules[J].Ann Thorac Surg,1995,59(4)：868-870.

[4]Burdine J,Joyce LD,Plunkett MB,et a1.Feasibility and value of video-assisted thoracoscopic surgery wedge excision of small pu lmonary nodules in patients with malignancy[J].Chest,2002,122(4)：1467-1470.