顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后形成局部血腫的早期開顱手術(shù)分析

王萬卿 任增璽 段素蕾 高淑曉

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危害主要來自于動(dòng)脈瘤破裂出血，繼發(fā)腦血管痙攣、梗死和血腫對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)壓迫、腦疝。此類患者的預(yù)后主要取決于破裂出血后是否伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫形成[1]。如果能在動(dòng)脈瘤初次破裂后，極早干預(yù)血管痙攣和開顱清除血腫、解除壓迫、夾閉動(dòng)脈瘤，可以大大提高治愈率和成功率、減少并發(fā)癥和死亡率。我們2008年1月～2010年12月共收治13例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后形成顱內(nèi)局部血腫的患者，早期直接開顱清除血腫、探查并夾閉動(dòng)脈瘤，取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后形成顱內(nèi)局部血腫的患者中男8例，女5例；年齡37～78歲，中位年齡65.2歲，均行頭顱CT術(shù)檢查確診有蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）和顱內(nèi)局部形成血腫，量20～70ml；顳葉血腫2例，額葉血腫2例，額頂葉血腫1例，縱裂池血腫4例，側(cè)裂池血腫4例，部分合并有腦室積血；其中腦疝發(fā)生者3例，開顱手術(shù)均在出血后3d內(nèi)進(jìn)行；有2例僅做CT后即手術(shù)，另11例均做CTA初步篩查確診后急診手術(shù)。

1.2 治療方法 13例患者經(jīng)“擴(kuò)大翼點(diǎn)入路和單額冠狀切-縱裂入路”開顱，放出前額底、側(cè)裂、鞍上池及局部血性腦脊液（CSF），清除部分血腫（因血腫多位于破裂的動(dòng)脈瘤附近），待顱壓降低后小心沿頸動(dòng)脈依次探查床突段，后交通動(dòng)脈，脈胳膜前動(dòng)脈到分叉處，大腦前動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈等，暴露載瘤動(dòng)脈，找到動(dòng)脈瘤和瘤頸后，夾閉動(dòng)脈瘤，然后徹底清除血腫；其中有3例在清除血腫和探查動(dòng)脈瘤時(shí)動(dòng)脈瘤體破裂，立即用吸引器堵吸住破口，然后阻斷載瘤動(dòng)脈，控制出血，成功夾閉動(dòng)脈瘤，有6例因腦組織水腫、腦腫脹，顱內(nèi)壓高或腦疝而行去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果

13例患者中顱內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈瘤2例，后交通動(dòng)脈瘤2例，前交通動(dòng)脈瘤4例，大腦前A2段動(dòng)脈瘤3例，均成功清除血腫并夾閉處理動(dòng)脈瘤；預(yù)后按GOS評(píng)價(jià)，恢復(fù)良好者8例，生活自理者2例，重殘1例，1例因多臟器功能衰竭死亡，1例因經(jīng)濟(jì)困難未愈即出院；11例患者隨訪3個(gè)月～2年，并于3～6個(gè)月行全腦血管造影（DSA）或CT腦血管成像（CTA）復(fù)查均提示動(dòng)脈瘤夾閉完全，無復(fù)發(fā)，有4例術(shù)后4個(gè)月左右來院行顱骨修補(bǔ)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后出血，有25%～30%由于再出血而死亡，死亡率達(dá)80%[2]。破裂后出血除了SAH導(dǎo)致的病理生理改變外，形成腦葉、腦池內(nèi)局部血腫或腦室積血的占位效應(yīng)及水腫，對(duì)因腦組織及重要結(jié)構(gòu)壓迫；血性CSF刺激血管痙攣和腦積水等所造成的神經(jīng)功能損害和缺失是患者病情惡化的重要因素，對(duì)其預(yù)后有重要影響。發(fā)病后早期需應(yīng)用鈣離子拮抗劑（如：尼莫地平等）預(yù)防治療血管痙攣，病情穩(wěn)定時(shí)盡早進(jìn)行DSA檢查以確診動(dòng)脈瘤位置、大小、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系；但有腦內(nèi)局部形成血腫的患者，往往臨床癥狀極其嚴(yán)重，有可能再出血或占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓惡性增高，或延遲性腦缺血、梗死等，使患者處于昏迷狀態(tài)，有明顯的偏癱和神經(jīng)功能損害等癥狀，患者病情惡化迅速。破裂后出血形成局部血腫量大于25ml即具備急診手術(shù)指征。若來不及行DSA檢查，可先行CTA檢查。CTA作為一種無創(chuàng)檢查手段，對(duì)動(dòng)脈瘤診斷敏感度達(dá)95%～100%[3]，可以明確動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)量、瘤頂方向、瘤頸長短寬窄、載瘤動(dòng)脈及其與周圍相鄰血管的關(guān)系等。2例因腦疝未做CTA而在CT確診有SAH和血腫后急行手術(shù)開顱，因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤出血形成血腫的CT表現(xiàn)有一定的規(guī)律，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生SAH或血腫部位與動(dòng)脈瘤的位置、瘤囊指向及其破裂后出血流向有關(guān)[4]；另11例行CTA明確動(dòng)脈瘤及其與血腫關(guān)系后，經(jīng)“擴(kuò)大翼點(diǎn)或單額冠狀切口縱裂入路開顱手術(shù)”，先解剖腦池放出血性CSF和清除掉部分血腫降低顱內(nèi)壓力，然后沿頸內(nèi)動(dòng)脈主干尋找到動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈，夾閉后再徹底清除剩余的血腫，據(jù)腦腫脹和腦壓情況而決定是否去骨瓣減壓和硬膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后8例恢復(fù)良好。

總結(jié)上述13例患者的治療過程，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后形成局部血腫的患者，積極并早期開顱手術(shù)，不僅可以夾閉動(dòng)脈瘤防止再出血，同時(shí)還可以清除腦內(nèi)血腫、釋放血性CSF、降低顱內(nèi)壓、減輕腦血管痙攣，有利于改善患者預(yù)后，對(duì)搶救患者生命、防止并發(fā)癥發(fā)生有重要作用[5]。我們建議在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后的24～96h內(nèi)，積極進(jìn)行內(nèi)科治療出血、預(yù)防并發(fā)癥的同時(shí)并盡早手術(shù)干預(yù)，其理由基于以下3點(diǎn)：（1）破裂后的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血率為24%～30%，多集中于初次出血的兩周內(nèi)；（2）術(shù)中可以清除血凝塊和血性CSF以減少血液分解、代謝物質(zhì)對(duì)腦血管的刺激，手術(shù)局部可直視下對(duì)痙攣的血管用“罌粟堿”等進(jìn)行貼敷，有利于盡快解除血管痙攣；（3）腦血管痙攣高峰期出現(xiàn)于出血后第6～8天，雖然因早期腦組織腫脹而使動(dòng)脈瘤不易暴露，以及蛛網(wǎng)膜下腔大量積血導(dǎo)致手術(shù)視野不清，神經(jīng)功能尚不穩(wěn)定和生命體征不平穩(wěn)等因素，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)；但若能超早期有效夾閉處理動(dòng)脈瘤防止再出血；盡早積極有效降低顱內(nèi)壓，解除壓迫和刺激，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高和改善其預(yù)后。因此超早期積極有效降低顱內(nèi)壓和安全顯露處理動(dòng)脈瘤是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6-7]。

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