用循證理念認(rèn)識腎上腺血腫的診治問題

宋爭放 譚政

腎上腺血腫文獻(xiàn)報(bào)道少見，因其位置的隱蔽和體積小，組織結(jié)構(gòu)柔軟，受外傷的機(jī)率較低，尤其是在影像技術(shù)不發(fā)達(dá)的年代，診斷該病實(shí)屬罕見。近年國內(nèi)外對此病報(bào)道有增多趨勢，值得臨床醫(yī)師予以重視，盡可能避免誤診誤治。結(jié)合Cochrane library、Medline、Tripdatabase、CBMdisc及中文期刊文庫的搜查和經(jīng)作者手術(shù)證實(shí)的3例腎上腺血腫病例，對臨床診治問題認(rèn)識、討論如下。

1 臨床資料

1.1 患者，女，25歲，因左腰及左上腹明顯疼痛3日，發(fā)現(xiàn)包塊2日收入住院治療?；颊哂?日前提水后始出現(xiàn)左腰及上腹持續(xù)性疼痛，次日發(fā)現(xiàn)包塊，在院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)行包塊穿刺抽出血性液體。入院查T37.1°C，P110次/min，BP96/68mmHg，左腰腹部可捫及一15cm×13cm包塊，壓痛，子宮底位于臍下3cm。B超檢查：正常妊娠，左腰部包塊多來自左腎上極，需排除與脾臟關(guān)系。術(shù)前診斷：脾破裂？腹膜后血腫？手術(shù)中見包塊源于左腎上極，約30cm×18cm×15cm，內(nèi)為血性液體。術(shù)后病檢切除組織為腎上腺。術(shù)后恢復(fù)良好。

1.2 患者，女，43歲，因半月前跌倒，右腰部被門檻頂傷后出現(xiàn)右腰輕度脹痛還適，于2005年12月12日入院。入院查生命體征正常，CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)腫塊6cm×5.4cm，彩超示右腎上腺囊性占位病變，右腎上腺區(qū)查見一5.4cm×6.0cm無回聲團(tuán)塊，邊界清楚，其內(nèi)有分隔及少許點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見血流信號。患者曾于傷后3日查B超示右腎上極囊性包塊3cm×4.5cm，外院診斷考慮右腎上腺腫瘤，建議手術(shù)治療。術(shù)前診斷：右腎上腺血腫？右腎上腺腫瘤（無功能性）？術(shù)中見腫塊位于右腎上腺區(qū)，包膜完整，與周圍有粘連，包塊7cm×6cm×5.5cm，其內(nèi)為暗紅色血凝塊。病理報(bào)告：腎上腺血腫形成。術(shù)后恢復(fù)良好。

1.3 患者，女，24歲，右腰部脹痛20天，服止痛藥不能緩解，院外CT、B超提示右腎上份實(shí)質(zhì)占位，以右腎腫瘤入院。入院生命體征正常，CT示右腎上腺占位，B超示右腎區(qū)12.1cm×15.6cm，考慮腹膜后血腫。追問入院20天前曾有輕度外傷史。術(shù)前診斷：右腎上腺血腫？腹膜后血腫？術(shù)中見腫塊位于右腎上腺區(qū)，包膜完整，包塊15cm×14cm×10cm，其內(nèi)巧克力色液體1100ml，內(nèi)含陳舊血凝塊。病理報(bào)告：腎上腺血腫。術(shù)后恢復(fù)良好。

2 證據(jù)與相關(guān)資料搜索

計(jì)算機(jī)檢索資源有MEDLINE（1970～2007）、Cochrane library（Issue,2007）、Tripdatabase、CBMdisc(1978～2007)及中文期刊全文數(shù)據(jù)庫關(guān)于腎上腺血腫診斷和治療的SR、RCT和相關(guān)文章。結(jié)果未檢索到關(guān)于腎上血腫的SR、RCT。MEDLINE上檢索到關(guān)于診斷文章4篇，CBMdisc上檢索到關(guān)于診治方面文章3篇，中文期刊全文數(shù)據(jù)庫有關(guān)以案例報(bào)道為主的文章22篇。

3 討論

3.1 病因

一般而言，腎上腺血腫主要因外傷所致，由于腎上腺所處的特殊位置及組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，外傷血腫的發(fā)生率較低。據(jù)Moore和Biggst的尸檢報(bào)告，腎上腺出血檢出率為0.14%～1.10%。腎上腺體積小、血管豐富，管壁薄，有多支動脈經(jīng)腎上腺包膜進(jìn)入皮質(zhì)，最終以單一靜脈回流的循環(huán)特點(diǎn)又是腎上腺出血的潛在因素，當(dāng)腎上腺遇外力作用時(shí)引起出血。腎上腺出血形成的血腫大小不一，可夾雜于腎上腺組織中，亦可突破至腎上腺外形成獨(dú)立的血腫，隨著時(shí)間延長，血腫外可形成纖維囊性假包膜，受伴隨外傷等癥狀的影響，血腫形成后常無特殊臨床癥狀，易被忽視或誤診為意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫物。目前在影像診斷技術(shù)、水平迅速發(fā)展的今天，該病例的報(bào)道有增多的趨勢。除外傷因素外，劉慧群等［1］報(bào)道因肝移植術(shù)后出現(xiàn)腎上腺血腫4例。故手術(shù)中的副損傷也是原因之一，這類副損傷可以是腎及腎上腺本身的手術(shù)，也可以是胸、腹腔的大手術(shù)所致，需要提出的是這類大手術(shù)所致者可以由上面提到的直接副損傷，也可以是創(chuàng)傷對機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)而產(chǎn)生，對此在下面還會討論到。就此問題外科醫(yī)師應(yīng)予以重視和借鑒，以防范術(shù)中腎上腺的損傷及血腫的產(chǎn)生。我們知道腎上腺出血與血腫有著直接的相關(guān)性，多認(rèn)為出血量較大時(shí)會產(chǎn)生血腫。腎上腺出血我們可將其劃分為外源性與內(nèi)源性的，所謂外源性即外部的創(chuàng)傷所至，如上所述；而內(nèi)源性則機(jī)體自身因素所致，如腎上腺皮質(zhì)變性壞死、腎上腺彌漫性血管內(nèi)凝血、腎上腺靜脈血栓等，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)機(jī)體在較重的應(yīng)急反應(yīng)中垂體分泌大量的ACTH可強(qiáng)烈刺激腎上腺皮質(zhì)出血壞死，這樣的情況又可見于嚴(yán)重?cái)⊙Y、休克、重大手術(shù)、燒傷、惡性高血壓、妊娠毒血癥等［2］。

3.2 診斷

由于既往該病極少的報(bào)道，臨床的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，加上此部位血腫的發(fā)生、發(fā)展多呈亞急性或慢性改變并無典型的臨床表現(xiàn)與體征故而易造成誤診。本組第1例因發(fā)生在1988年，診斷上沒有現(xiàn)代影像技術(shù)的支持，由于血腫增大顯著施探查手術(shù)，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病檢證實(shí)而明確診斷；第2、3例雖發(fā)生在近期，經(jīng)外院的超聲和CT的診察，其中包括在三甲綜合醫(yī)院進(jìn)行診治，僅考慮為腎上腺實(shí)質(zhì)性腫塊。我們通過影像學(xué)的動態(tài)診斷并依據(jù)近期的外傷史及上腹部傷后不適的持續(xù)性癥狀，給出了腎上腺血腫的診斷，經(jīng)術(shù)中和病檢證實(shí)。我們認(rèn)為對腎上腺血腫的診斷首先還應(yīng)是對外傷史的辨析，尤其對病情隱匿及外傷不嚴(yán)重或不明顯的病例而言；同時(shí)應(yīng)對腰腹部較嚴(yán)重外傷或復(fù)合傷的病例應(yīng)警惕腎上腺血腫（損傷）的可能。值得注意的是雙側(cè)腎上腺血腫（損傷）的問題，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展可以說已使該病的診斷不再是撲溯迷離，超聲、CT、MRI都是可依賴的檢測手段。超聲、CT的動態(tài)監(jiān)測、CT腎上腺部位的薄層掃描是值得推薦的［3］。我們認(rèn)為動態(tài)的影像學(xué)檢測更是十分的重要。但當(dāng)腎上腺血腫擠壓腎上腺實(shí)質(zhì)時(shí)常伴有高血壓，化驗(yàn)?zāi)騼翰璺影?CA)、香草扁桃酸(VMA)等腎上腺生化指標(biāo)可能升高［4］。影像診斷中尚須排除腎上腺囊腫。有報(bào)道在15例腎上腺腫瘤手術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫2例［5］。

3.3 處理

就該病的治療而言并不是一件難事，根據(jù)病情及動態(tài)分析給以觀察，保守治療、腹腔鏡處理、開放手術(shù)處理或酌情采用影像引導(dǎo)下穿刺抽吸術(shù)。我們認(rèn)為對血腫穩(wěn)定、直徑＜6cm者可采取觀察并保守治療或行腹腔鏡的探察處理，而對巨大血腫應(yīng)開放手術(shù)處理。急性腎上腺危象（acute adrenal crisis）可發(fā)生于嚴(yán)重的雙側(cè)腎上腺損傷（血腫），若是此情況未被認(rèn)識而未得到及時(shí)治療時(shí)則是相當(dāng)危險(xiǎn)并可能是致命性的［4］。所以我們須加強(qiáng)對急性腎上腺危象的認(rèn)識和警覺，這種認(rèn)識和警覺來自兩個(gè)方面，一是對嚴(yán)重胸、腹、腰部損傷或復(fù)合傷等病例，如出現(xiàn)腎上腺危象的體征和表現(xiàn)則應(yīng)考慮到腎上腺的損傷，二是當(dāng)診斷為腎上腺損傷或血腫時(shí)要考慮和警覺危象的問題。對于腎上腺危象的預(yù)防和處理則因應(yīng)以早期的發(fā)現(xiàn)及診斷為基礎(chǔ)，遲延處理往往會帶來救治的失敗，對此類固醇藥物具有預(yù)防性效果［6］。對內(nèi)源性的出血病例則還有一個(gè)對因與全身治療的問題。另外Itoh K等報(bào)道血腫可并發(fā)感染，段建敏等曾在中華泌尿外科雜志報(bào)道一48歲女性左側(cè)腎上腺血腫引起兒茶酚胺癥1例，這在處理過程中應(yīng)予注意。成風(fēng)韜等［7］報(bào)道，5例患者的治療手段，有2例開放手術(shù)，2例腹腔鏡手術(shù)，1例行CT引導(dǎo)下穿刺抽吸術(shù)。

［1］劉慧君,杜湘珂,武靖,等.原位肝移植術(shù)后腹部并發(fā)癥的多層螺旋CT診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(6):520-522.

［2］張紹增.實(shí)用腎上腺外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:6-7.

［3］陳洪亮,刁顯明,杜勇,等.腎上腺外傷性血腫的CT診斷附7例動態(tài)分析［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,10(2):112-114.

［4］張萬峰,劉會恩,王貴平,等.外傷性腎上腺出血的診治體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(14):1695-1697.

［5］Rao RH.Bilateral massive adrenal hemorrhage［J］.Med Clin North Am,1995,79(1):107-129.

［6］曹友漢，李解方，蔡曉建，等.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除15例臨床報(bào)告［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（01）：64.

［7］成風(fēng)韜,馬為民.外傷性腎上腺血腫的診治體會(附5例報(bào)告)［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,25(3):218-219.