陰道鏡在HIV/AIDS宮頸癌前病變中的應(yīng)用

潘蓮花 蒙春蓮

艾滋病患者是由于細(xì)胞免疫功能低下，極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，后者是我國(guó)艾滋病患者發(fā)病和死亡的主要原因。宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），是與宮頸浸潤(rùn)癌［1］。密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程HIV/AIDS和宮頸癌均具有相同的發(fā)病基礎(chǔ)，自2006年5月廣西發(fā)現(xiàn)首例AIDS合并宮頸癌患者以來(lái)，到2011年1月已經(jīng)收治10例HIV/AIDS合并宮頸癌患者，2011年6月已有1例患者死于宮頸癌。而宮頸癌有較長(zhǎng)的癌前病變階段。陰道鏡檢查適合作為CIN的篩查方法，與病理學(xué)結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確性［2］。為了及時(shí)診斷和治療HIV/AIDS宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生,我院自2010年1月開始使用陰道鏡檢查評(píng)估HIV/AIDS宮頸癌前病變53例，通過(guò)陰道鏡下定位活檢確診CIN 16例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年9月經(jīng)廣西疾病控制中心（CDC）確診的HIV/AIDS除外妊娠的婦女53例，有性生活出血3例，白帶增多12例，下腹疼痛5例，無(wú)異常癥狀33例，年齡24～67歲，孕1～8次，產(chǎn)0～3次。高危因素：女方有多性伴12例，夫妻均有多性伴5例，配偶性亂有靜脈吸毒、有多性伴及嫖娼史36例。CD4+T淋巴細(xì)胞21/mm3～498/mm3,≤100個(gè)/ul有28例，開始服抗病毒藥治療28例，最短治療1個(gè)月，最長(zhǎng)治療6年。53例患者中有26例醋白反應(yīng)陽(yáng)性并在陰道鏡下給予活檢送病理檢查。

1.2 方法

電子陰道鏡檢查方法：由專人負(fù)責(zé)檢查，患者在檢查前48h不進(jìn)行任何陰道操作，用陰道窺器暴露宮頸，有棉球拭去宮頸分泌物，調(diào)節(jié)距離，先用肉眼觀察有無(wú)糜爛、出血、贅生物等病變，用3%醋酸及棉簽浸濕宮頸，15～20s后移開，觀察1～2min，可重復(fù)1～2次，仔細(xì)觀察鱗狀上皮、柱狀上皮、轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色、形態(tài)、血管變化，尋找異常陰道鏡圖像，攝取不同階段宮頸表面形態(tài)學(xué)變化圖像，最后2%碘溶液做碘試驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)醋酸白色上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌或其他異常病變者，通過(guò)陰道鏡下于病變處進(jìn)行多點(diǎn)活檢送病理檢查可確診宮頸病變。陰道鏡圖像分級(jí)：采用Copp;eson(1986)分級(jí)法［3］。

1.3 完善自我保護(hù)措施

手術(shù)人員術(shù)前進(jìn)行自我體檢，尤其是對(duì)雙手、雙前臂皮膚的檢查，如有微小破損或皮膚微小感染時(shí)，避免洗手上臺(tái)，臺(tái)下操作時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的防護(hù)措施。術(shù)中應(yīng)使用安全的防護(hù)用具。規(guī)范操作程序，對(duì)艾滋病患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)者必須戴雙層手套，佩戴護(hù)目鏡。穿不露腳趾的手術(shù)鞋以防止銳利的器械掉落時(shí)刺傷足部。及時(shí)撤除所有不必要的銳利器械，確保手術(shù)人員的無(wú)菌操作，操作局限在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)，而陰道鏡及附屬的部分則屬非無(wú)菌區(qū)，最好另配人員協(xié)助操作儀器，熟練傳遞器械，避免術(shù)者接觸或跨越非無(wú)菌區(qū)。

1.4 器械處理

將所有銳利物品放入專用容器內(nèi)，術(shù)后放入一次性銳利物品回收盒內(nèi)，避免亂放造成意外損傷。清洗、消毒器械時(shí)，銳利器械單獨(dú)放置，打包時(shí)器械尖銳端使用保護(hù)套，避免針刺傷。手術(shù)廢棄物品處理分類裝入一次性塑料袋，封口后經(jīng)污物通道運(yùn)出，由物業(yè)公司統(tǒng)一無(wú)害化處理。

2 結(jié)果

在陰道鏡下定點(diǎn)活檢送病理檢查26例，活檢病理結(jié)果確診宮頸炎10例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）16例，其中CINⅢ 10例，CINⅡ4例，CINⅠ2例；≤35歲8例，均為CINⅢ（原位癌），36～49歲6例，50歲1例，67歲1例，≥50歲2例均為CINⅠ；13例患者已發(fā)展到AIDS期。陰道鏡對(duì)診斷HIV/AIDS患者宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的符合率為61.5%（16/26）。53例HIV/AIDS患者在陰道鏡下行宮頸癌前病變篩查后經(jīng)宮頸活檢確認(rèn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣變16例，分別給予相應(yīng)的治療，其中宮頸錐切6例，子宮切除5例，Leep刀治療3例，有2例CINⅠ未進(jìn)行治療。術(shù)中做好防護(hù)措施，工作人員沒有發(fā)生HIV職業(yè)暴露。

3 討論

目前經(jīng)性傳播已經(jīng)成為我國(guó)HIV感染的主要途徑。HIV進(jìn)入人體后能選擇性地侵犯有CD4+T受體的淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致患者免疫功能缺陷，特別是病情進(jìn)展到AIDS期細(xì)胞免疫功能顯著降低，從而發(fā)生惡性腫瘤的幾率增高［4］，我院診斷的16例患者中有13例患者已發(fā)展到AIDS期。絕大多數(shù)侵入性宮頸癌是由人乳頭瘤病毒（HPV）引起的，免疫抑制能促進(jìn)HPV相關(guān)宮頸癌的產(chǎn)生和發(fā)展［5］。近年來(lái)年輕婦女宮頸癌發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)［6］，宮頸癌年輕化的原因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與年輕婦女免疫系統(tǒng)不成熟，相對(duì)容易致敏，宮頸易受病毒感染，本組資料中有8例患者年齡＜35歲，均為CINⅢ（原位癌），其中有5例＜30歲。HIV/AIDS患者中發(fā)生惡性腫瘤的比例較高，且病程大多已發(fā)展到了AIDS期，近年來(lái)隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄藥物(HAART)的應(yīng)用使AIDS的病程延長(zhǎng)，發(fā)病率和死亡率明顯下降，而惡性腫瘤逐漸成為此類患者死亡的重要原因［7］，2011年6月我院已有1例患者死于宮頸癌。因此，怎樣做到盡早發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者宮頸癌前病變，盡早治療是我們傳染病醫(yī)院婦科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。

陰道鏡檢查是一種無(wú)創(chuàng)檢查，可以重復(fù)多次進(jìn)行檢查，會(huì)診疑難病例，并動(dòng)態(tài)追蹤觀察病變的發(fā)展變化，隨訪治療后的病情發(fā)展［8］。陰道鏡檢查的主要臨床價(jià)值在于篩查宮頸癌前病變（即宮頸上皮內(nèi)瘤變，CIN）。近年來(lái)，國(guó)際上公認(rèn)對(duì)宮頸癌前病變篩查的程序應(yīng)遵循“三階梯”的步驟，陰道鏡檢查是篩查程序的第二步，承擔(dān)著極其重要的“承前啟后”的作用，其利用陰道鏡放大觀察宮頸外觀上皮構(gòu)型以及基質(zhì)血管的細(xì)微變化，判斷是否存在宮頸病變，評(píng)估病變的性質(zhì)與類型，確定病變的范圍，最后指導(dǎo)選擇活檢的準(zhǔn)確部位，取代盲目活檢，提高活檢的陽(yáng)性率，減低漏診率。

在陰道鏡檢查及宮頸活檢過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，術(shù)中做好防護(hù)措施，妥善收集活檢標(biāo)本，正確處理廢棄物，可降低HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

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