喉結(jié)核誤診原因探討

郭廣忠

在耳鼻咽喉結(jié)核當(dāng)中喉結(jié)核最為常見，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核且容易造成誤診[1]。喉結(jié)核患者在逐漸增多，而且當(dāng)前喉結(jié)核的臨床癥狀與之前有很大的區(qū)別，臨床表現(xiàn)不再那么典型，很容易造成誤診[2]。筆者收集曾經(jīng)被誤診的9例喉結(jié)核患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共9例（男6例，女3例）喉結(jié)核患者，年齡19～55歲，平均40歲。臨床癥狀：發(fā)音無力，聲音嘶啞6例；咽喉痛5例；咳嗽，甚至咳痰4例；全身乏力，發(fā)熱，并且盜汗4例；吞咽困難1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性6例，其中3例為強(qiáng)陽性；紅細(xì)胞沉降率明顯加快8例。胸部X線片顯示：繼發(fā)性肺結(jié)核6例，亞急性血行播散性肺結(jié)核1例，結(jié)核性胸膜炎1例，胸部無明顯異常1例。集菌法查抗酸桿菌，陽性4例。喉鏡檢查：咽喉部黏膜蒼白充血5例，黏膜潰瘍6例，肉芽增生4例。所有患者當(dāng)中有4例被誤診為非特異性喉炎，1例被誤診為喉息肉，2例被誤診為會厭炎，1例被誤診為喉癌，1例被誤診為會厭潰瘍。誤診的時(shí)間為25d～6個(gè)月，平均90d。所有患者當(dāng)中有8例經(jīng)過病理檢查和喉鏡檢查確診，1例喉部癥狀嚴(yán)重，行喉部病灶活檢，抗酸染色找到了陽性桿菌，從而確診。

1.2 方法 所有患者使用2HRZE/8HRE方案進(jìn)行治療(H：0.3g/d的異煙肼，R：0.6g/d的利福平，Z：1.5g/d的吡嗪酰胺，E：0.75g/d的乙胺丁醇)；0.1g異煙肼注射液加2.5mg地塞米松霧化吸入，1次/d，一個(gè)療程15～30d。

2 結(jié)果

對所有患者治療1個(gè)月后復(fù)查，聲音嘶啞和咽喉疼痛消失的患者各1例，各種癥狀減輕6例，黏膜充血的癥狀基本消失2例，肉芽縮小2例，潰瘍范圍縮小3例。經(jīng)過3個(gè)月的復(fù)查，3例患者聲音嘶啞的癥狀消失，咽喉痛的癥狀均消失。6個(gè)月之后所有患者的喉部癥狀消失。

3 討論

大部分的喉結(jié)核是繼發(fā)于肺結(jié)核，而且發(fā)病原因不明顯，不容易找到感染源，喉結(jié)核與肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有很大的差異，所以很容易導(dǎo)致誤診[3]。結(jié)核菌陰性的喉結(jié)核患者的癥狀主要是局部癥狀，患者的聲音嘶啞，血常規(guī)檢查，沒有異常。結(jié)核菌陽性的患者的臨床癥狀也有咽喉疼，主要是支氣管感染導(dǎo)致。本文報(bào)道的誤診原因主要有：患者早期的臨床癥狀不明顯，沒有特異性，而且肺結(jié)核的癥狀比較輕，很容易忽視。喉結(jié)核的病變多種多樣，比如聲帶或會厭處的充血水腫，或由于肉芽增生性病變[4]。而且醫(yī)生沒有很好的認(rèn)識本病，沒有詳細(xì)詢問患者的病史，也沒有進(jìn)一步檢查。

為了減少誤診，醫(yī)生需要做到：(1)詳細(xì)詢問患者的病史，了解患者有無結(jié)核病史，有無盜汗及低熱等表現(xiàn)，尤其是曾經(jīng)被診斷為喉炎的患者；(2)醫(yī)生要了解患者的喉部和聲帶的具體情況，而且要經(jīng)過仔細(xì)檢查，包括喉鏡及纖維喉鏡；(3)醫(yī)生要進(jìn)行輔助檢查，X線、結(jié)核菌素試驗(yàn)及血沉等；(4)醫(yī)生要進(jìn)行病理活檢，這是確診此病的最好的方式。如果患者被高度懷疑為喉結(jié)核，那么使用診斷性抗結(jié)核治療是一種很好的方法。如果患者被懷疑為有不典型增生的病變，那么醫(yī)生要進(jìn)行反復(fù)檢查，不能排除患者合并有喉惡性腫瘤的病變。近些年來，結(jié)核患者越來越多，結(jié)核耐藥是人們關(guān)注的問題[5]。喉結(jié)核由于獨(dú)特的特點(diǎn)，容易造成誤診，尤其是容易被誤診為喉惡性腫瘤。喉惡性腫瘤和喉結(jié)核在治療方式的選擇以及預(yù)后完全不同，這就需要醫(yī)生能夠通過全面檢查有清晰認(rèn)識[6]。

綜上所述，喉結(jié)核早期臨床表現(xiàn)不典型，為避免誤診，要求臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查，注意篩選可疑病例，對咽喉部可疑病灶盡可能作病理檢查[7]。對臨床高度懷疑者，診斷性抗結(jié)核治療也是一種有價(jià)值方法，但要排除肺尖結(jié)核或縱隔結(jié)核引起的喉返神經(jīng)麻痹及間接的喉功能障礙。

[1]王欣，鄭國玲.喉結(jié)核誤診原因分析(附13例報(bào)告)[J].山東醫(yī)大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，14(4)：10-11.

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[3]張世文，李曉江，劉宗良，等.喉內(nèi)結(jié)構(gòu)在甲狀軟骨板上的投影位置關(guān)系[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(9)：45-46.

[4]周濤，屈季寧，許昱，等.喉結(jié)核臨床表現(xiàn)及喉內(nèi)鏡觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(4)：56-57.

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[7]童國權(quán).簡析原發(fā)性耳及咽喉結(jié)核誤診原因[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（30）：100.