微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室并結石

肖玉坤，蕭芝松，文貴成，鄭寶壽，楊 立，吳學東

（大理學院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

腎盞憩室（calyceal diverticulum）實際上為少見的腎臟發(fā)育異常，所患腎盞被覆尿路上皮，但沒有收縮和分泌的功能，通過很細的管道同腎盂或腎盞相通。在人群中的發(fā)病率為0.6%，而患腎盞憩室中伴發(fā)結石生長可高達9.5%～50%〔1〕。我院自2010年9月至2012年9月經(jīng)皮腎鏡鈥激光微創(chuàng)治療腎盞憩室并結石18例獲良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組18例，男11例，女7例，年齡26～56歲，平均（34.7±7.94）歲。腰部隱脹不適7例，反復泌尿系感染2例，鏡下血尿3例，高血壓和（或）糖尿病病史5例，體外沖擊波碎石（ESWL）史13例，所有患者術者均經(jīng)B超、腹部平片（KUB）＋靜脈腎盂造影（IVU）及CT確診，均為單側腎盞憩室并結石。其中，B超提示局部腎盞積水者5例，術前KUB＋IVU及CT提示所有病例患側腎臟均無腎盂積水或輸尿管擴張。左側腎盞憩室并結石10例，右側8例；單發(fā)結石9例，多發(fā)和（或）泥沙樣結石9例；結石直徑平均（1.82±0.72）cm。KUB＋IVU上結果提示合并憩室頸口狹窄明顯者6例。上盞憩室伴結石7例，中盞和下盞憩室結石分別為7例和4例，均為后組腎盞憩室并結石。

1.2手術方法所有患者均采用全麻插管麻醉，于膀胱鏡下逆行插入F5輸尿管導管至腎盂，并留置尿管固定導管遠端，導管遠端接9號針頭外接50 mL注射器或輸液吊瓶，內(nèi)配好復方泛影葡胺造影劑，造“人工腎積水”?；颊咧財[俯臥位，用彩超及C臂結合定位穿刺腎盞憩室，穿刺成功后可見尿液自穿刺針鞘流出或者針尖可有觸及結石之“觸沙感”，置入斑馬導絲，退出針鞘固定好斑馬導絲，在C臂定位下依次用筋膜擴張器擴張至18F，換留置塑料吸管鞘，至此成功建立通道，置入李遜鏡探查憩室及結石，鈥激光或氣壓彈道碎石；碎石結束后觀察憩室情況：12例于憩室壁可見狹窄的憩室盞頸，將導絲經(jīng)憩室盞頸置入腎盂內(nèi)，李遜鏡沿導絲緩慢旋轉擴張狹窄憩室盞頸，留置F5雙J管，近端置入腎盞憩室內(nèi)，放置腎造瘺管；4例因憩室盞頸過細，用鈥激光小心電灼腎盞頸并憩室囊壁，留置雙J管及腎造瘺管。2例盞頸未能發(fā)現(xiàn)，憩室較小，未作擴張?zhí)幚?，保留輸尿管導管，未放置雙J管。

2 結果

本組患者中13例1次穿刺成功，5例2次穿刺成功，均為1期碎石取石成功；手術時間45～120（65.8±7.89）min；腎造瘺管留置時間2～4周；其中，2例患者術中發(fā)現(xiàn)腎盞憩室感染積膿，術后均出現(xiàn)38.5°以上發(fā)熱，積極抗感染后4 d體溫逐漸恢復正常，余病例無明顯發(fā)熱。無輸血患者，無尿外滲、胸膜腔損傷、腹腔臟器損傷和術后大出血等并發(fā)癥。術后KUB及B超復查，判斷無結石殘留或結合患者病情考慮為“臨床無意義殘石或碎片”后給予拔除腎造瘺管，1個月后拔雙J管。術后隨訪3～24個月，本組患者17例無結石復發(fā)，其中復查影像學提示憩室消失9例，明顯縮小8例；1例患者存在結石復發(fā)，但無外科干預指征，繼續(xù)予以隨訪。

3 討論

腎盞憩室伴結石的外科治療指征為有反復腰痛不適、反復泌尿系統(tǒng)感染、肉眼血尿等癥狀者〔2〕。治療手段早期主要是以開放手術為主，方法是切除憩室，縫合憩室頸口，后來ESWL漸開始風靡全球后，部分患者采用ESWL和或結合開放手術治療，但ESWL對憩室盞頸不能處理，導致結石碎片排出困難，結石清除率低。隨著經(jīng)皮腎鏡取石術（perecuta neousnephrolithotripsy，PCNL）在臨床上運用和操作技術的成熟，以及腔內(nèi)碎石設備和處理手段的更新，PCNL目前已成為處理如腎盞憩室伴結石等復雜性腎結石的一線治療手段。

系列文獻研究報道采用PCNL治療腎盞憩室結石，其清石率可達80.0%～95.9%之間，術后腎盞憩室融合或是明顯減小的占85%以上〔3-4〕，本組病例中遠期清石率雖達94.4%（17/18），但病例樣本偏少。實際由于腎盞解剖結構關系，憩室內(nèi)結石在碎石過程中不易移位，手術成功關鍵之一是經(jīng)皮腎通道的建立。由于腎盞憩室結石多位于腎上下極的邊緣，離腎孟較遠，一般多難以通過鄰近腎盞進人憩室。因此，在面臨建立經(jīng)皮腎通道的問題上需相對較為精準的穿刺進入所處理腎盞，單純依賴C臂X光機下定位難以準確穿刺至腎盞憩室及結石位置，需結合B超定位下穿刺〔5〕，另外超聲可提供穿刺腎臟的內(nèi)部結構，結石與局部腎盞的關系，還可以比較方便地選擇穿刺角度。但本組病例中存在上盞憩室伴結石，如穿刺上盞的位置較高，需在X線引導下在呼氣末穿刺。

建立經(jīng)皮腎通道還存在另外一個問題，即如何保證通道建立準確進入所處理腎盞。術中由于憩室內(nèi)空間有限，結石堵塞，導絲不易進入或者進入后因盤旋空間小和擴張過程中脫出，需要助手扶好導絲位置并使不易打折影響通道擴張。必要時用C臂實時監(jiān)測擴張及導絲在腎內(nèi)的情況。擴張建立通道成功后，碎石取石應盡可能一次性取凈，防止結石殘留；但也要注意操作中應避免在視野不清下碎石或鉗夾，以免造成黏膜損傷或撕脫；另外，治療腎盞憩室結石的目標，不僅是去除結石，且包括治療腎盞憩室，預防結石復發(fā)。處理憩室的關鍵是尋找憩室出口，可通過術前留置的輸尿管導管注入美藍幫助確定，確定后可在碎石前預先留作標志如留置導管或導絲通過，以免碎石后視野不清而處理憩室開口困難。

治療憩室傳統(tǒng)方法主要是電灼憩室囊壁，促使肉芽生長及憩室囊腔的閉合，擴大憩室流出道，通過流出道留置腎造瘺管，使憩室流出道進一步開放，防止狹窄或結石復發(fā)〔6〕。而目前有兩種方式可供選擇：擴張憩室盞頸或電灼憩室囊壁，究竟是電凝憩室囊壁還是擴張憩室盞頸，尚存在爭議。擴張憩室盞頸有可能帶來憩室頸撕裂出血〔7〕，而電灼憩室囊壁也有可能導致穿孔引起尿瘺〔8〕。我們的經(jīng)驗是根據(jù)憩室的位置，盞頸的大小，腎實質的厚薄程度及患者個體情況選擇處理方案：如腎盞憩室較小或憩室頂部腎實質較厚實者，可使用鈥激光燒灼憩室頸及其內(nèi)壁，需要注意在燒灼前先置入導絲，沿導絲軸向燒灼切開直達臨近腎盂，避免橫向燒灼附近腎柱造成出血過多。鈥激光為高能脈沖式激光，治療上尿路結石具有高效、精確、安全的特點，具有切割、汽化及凝血等多項功能，在治療結石的同時對肉芽、息肉和流出道狹窄的處理都很便捷〔9〕；如憩室囊腔較大或盞頸略寬者，可用筋膜擴張器或李遜鏡體擴張憩室盞頸，并留置腎造瘺管2～4周使憩室通道開放；對于腎盞前組盞憩室結石，尤其是靠近腎邊緣者，采用PCNL較為困難，可考慮腹腔鏡手術〔10〕，在同期去頂時剔除憩室囊腔黏膜。術中及術后需注意：腎盂造瘺管需置入腎盂內(nèi)，防止術后憩室和結石復發(fā)；建議雙J管留置約2～3個月，由于腎盞憩室流出道愈合后瘢痕尚未成形，過早拔除可能導致進一步狹窄而影響手術效果。

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