重癥手足口病合并腦干腦炎例臨床分析

馮榮學(xué)

（大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

馮榮學(xué)

（大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

目的：總結(jié)重癥手足口病合并腦干腦炎患兒的早期臨床特點(diǎn)、救治經(jīng)驗(yàn)和轉(zhuǎn)歸。方法：對52例重癥HFMD合并腦干腦炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組52例重癥手足口病合并腦干腦炎患兒發(fā)熱38例（73.08%），精神萎靡40例（76.76%），易驚46例（88.46%），肢體抖動(dòng)36例（69.23%），步態(tài)不穩(wěn)21例（40.38%），嗜睡31例（59.61%），膝反射亢進(jìn)或消失25例（48.07%）。早期積極予甘露醇、甲潑尼龍、丙種球蛋白等治療，52例患兒全部達(dá)到臨床治愈，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。發(fā)現(xiàn)肺水腫前兆者盡早給予機(jī)械通氣。結(jié)論：EV71引起的HFMD發(fā)生重癥腦干腦炎的機(jī)會(huì)高，持續(xù)高熱、精神萎靡、易驚、肢體抖動(dòng)、嗜睡、肢端涼是重癥HFMD合并腦干腦炎的早期判斷神經(jīng)系統(tǒng)受損的主要指標(biāo)，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)可降低本病病死率及減少后遺癥的發(fā)生。

手足口??；腦干腦炎；早期臨床表現(xiàn)

手足口?。℉FMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，以嬰幼兒好發(fā)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱及手、足、口腔、臀等部位斑丘疹、皰疹，大多預(yù)后良好，部分病例可發(fā)展為重癥病例。其中柯薩奇病毒A16和EV71最常見，而且EV71感染引發(fā)的HFMD病情較重，易出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，甚至死亡。我院作為玉溪市定點(diǎn)收治重癥手足口病的唯一單位，2009年1月至2011年12月3年共收治手足口病患兒1 981例，重癥554例，其中經(jīng)頭顱MRI檢查明確診斷合并腦干腦炎52例。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2011年12月本院收治的重癥HFMD合并腦干腦炎（頭顱MRI確診）患兒52例。其診斷符合衛(wèi)生部HFMD診療指南（2010年版）〔1〕標(biāo)準(zhǔn)。①發(fā)病年齡：最小5月半，最大6歲，＜1歲3例，1～3歲34例，3～5歲13例，＞5歲2例；＜3歲以下37例（71.2%）。②性別：男性患兒31例，女性患兒21例，男女比例為1.47∶1。③發(fā)病時(shí)間：以4～7月為主（35例，占67.3%）。

1.2 臨床資料重癥手足口病并發(fā)腦干腦炎早期臨床特點(diǎn)：其中發(fā)熱38例（73.08%），均有不同程度的精神萎靡、易驚、肢體抖動(dòng)、嗜睡、肢端涼等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。具體表現(xiàn)如下：發(fā)熱（體溫37.7℃～40.7℃）38例，平均體溫39.2℃±1.5℃，平均熱程3.5±1.5 d。精神萎靡40例（76.76%），易驚46例（88.46%），肢體抖動(dòng)36例（69.23%），步態(tài)不穩(wěn)21例（40.38%），嗜睡31例（59.61%），膝反射亢進(jìn)或消失25例（48.07%），頸部抵抗14例（26.92%），抽搐3例（5.77%），尿儲(chǔ)留3例（5.77%）。52例患兒中，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀11例，發(fā)熱至出現(xiàn)皮疹間隔時(shí)間約0.5～2 d，以手、足、口腔皮疹為首發(fā)癥狀24例，皮疹至發(fā)熱最短間隔時(shí)間0.5 d，發(fā)熱、皮疹同時(shí)出現(xiàn)7例，6例患兒到出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)僅在其口腔中發(fā)現(xiàn)少許潰瘍。其出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的時(shí)間分別為發(fā)病后第1天9例（17.31%），第2天23例（44.23%），第3天19例（36.53%），第4天8例（17.31%），第5天4例（占7.69%），第6天1例（1.92%）。21例先出現(xiàn)皮疹，第2~3天出現(xiàn)高熱，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分別為發(fā)熱當(dāng)天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀17例（80.95%），第2天4例（18.57%）。心率、呼吸較同年齡兒童正常增快23例（44.22%），末梢循環(huán)不良、四肢端發(fā)涼15例（28.84%），血壓異常14例（26.92%）。其他如咳嗽及合并肺炎等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室資料①WBC（10～14.9）×109/L32例（67.40%），WBC（15～19.9）×109/L9例（17.31%），以中性粒細(xì)胞比例升高為主；②肌酸磷酸激酶不同程度升高36例（69.23%），肌酸磷酸激酶同功酶升高20例（38.46%），血糖升高23例（44.23%），血糖降低3例（5.77%），血清乳酸不同程度升高21例（40.38%）；③入院當(dāng)天或次日（最多第3天）腦脊液檢查：無色透明，壓力最高41例，腦脊液糖、氯化物正常，26例蛋白增高0.2～0.6 g/L，29例腦脊液WBC升高，為（15～126）×106/L，以中性粒細(xì)胞為主；④所有患兒入院當(dāng)日或次日即拍攝胸片，肺紋理增粗、模糊17例，支氣管肺炎或肺炎5例。52例患兒入院當(dāng)天或次日（最多第3天）均行頭顱MRI檢查提示：雙側(cè)大腦腳、橋腦被蓋部、延髓、四腦室周圍、延髓上段信號異常，支持腦干腦炎的診斷；⑤腦電圖檢查主要表現(xiàn)為彌漫性或局灶性高波幅慢波，少數(shù)病例混合有單個(gè)尖波、尖慢綜合波，出院前復(fù)查無異常。心電圖檢查，竇性心動(dòng)過速為47例，竇性心律不齊為11例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯為3例；⑥病原學(xué)檢查：52例均取咽拭子和糞便行病原學(xué)檢查，檢出EV71陽性45例（86.54%），CoxA16陽性3例，其中1例為EV71及CoxA16同時(shí)陽性。

2 結(jié)果

本組患兒入院后，根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均確診為HFMD并發(fā)腦干腦炎，盡早予甲波尼龍2mg.kg-1次-1，每天1～2次，治療3～5 d；甘露醇0.5～1.0 g.kg-1.次-1，每4～6 h1次，靜脈注射丙種球蛋白1 g.kg-1.d-1，共2 d。并予山莨菪堿或米力農(nóng)改善微循環(huán)?？垢腥痉謩e選用利巴韋林、炎琥寧。輔以糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)腦神經(jīng)及心肌等綜合治療。退熱時(shí)間為0.5～4.5 d，平均為2.5 d。3例昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭合并潛在神經(jīng)源性肺水腫予氣管插管2～5 d。手足及臀部皮疹2～5 d干癟、消退。52例患兒住院住院時(shí)間為4～15 d，平均為8.22±2.12 d。52例患兒復(fù)查頭顱MRI除1例四腦室周圍軟化灶外（無四肢活動(dòng)障礙），未留有后遺癥，全部臨床治愈。

3 討論

HFMD是由20多種腸道病毒（EV）感染引起的常見急性傳染病，我國各地一年四季均有發(fā)生，高發(fā)季節(jié)為4～7月，以5歲以下兒童最多見，尤其是3歲以下嬰幼兒，一般病程為5～10 d，多數(shù)患兒預(yù)后良好，其中以柯薩奇病毒A16和EV71最常見〔2-4〕。本組病例結(jié)果顯示EV71是致病的主要腸道病毒，檢出EV71陽性率為86.54%。目前已知人類是HFMD唯一已知的自然宿主，潛伏期為2～7 d，患兒和隱性感染者均為本病傳染源，EV71傳染性強(qiáng)，短期內(nèi)可致較大范圍流行。EV71較其他腸道病毒所致的HFMD患兒更易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，少數(shù)重癥患兒可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要損害腦干或腦脊髓〔5〕，并可導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫。HFMD致急性肺水腫的發(fā)生機(jī)制，目前認(rèn)為與腦干損傷后全身炎癥反應(yīng)致肺血管滲透性增加有關(guān)，為神經(jīng)源性肺水腫〔6〕。神經(jīng)源性肺水腫臨床上早期缺乏典型的癥狀和體征，僅表現(xiàn)為心率增快、血壓升高和呼吸急促等非特異性癥狀，早期診斷較為困難，待出現(xiàn)雙肺濕啰音、咯吐粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重低氧血癥或胸部X射線攝片見雙肺大片浸潤時(shí)，病情已進(jìn)入晚期，病死率可高達(dá)90%〔2〕。本病尚無特效藥物治療，以對癥處理為主。因此，針對神經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)行積極有效的干預(yù)是阻止手足口病向危重癥發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)臨床觀察和資料歸納，將重癥手足口病合并腦干腦炎的早期臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及治療總結(jié)如下：①高熱不退，體溫持續(xù)在39℃以上，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長；②HFMD患兒早期的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀要引起高度重視，重癥病例多為嬰幼兒，語言表述差，部分患兒皮疹少而不典型，僅在口腔或者手足臀有1～2顆皮疹，對此類患兒要保持高度的警惕性，如患兒出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)、肢端涼等癥狀，應(yīng)盡快行頭顱MRI及腦脊液等檢查確診；③神經(jīng)系統(tǒng)體征以頸抵抗、膝反射異常為多見，病理反射大多數(shù)未引出；④腦脊液的改變出現(xiàn)早。本組患兒有52例入院當(dāng)天或次日即行腦脊液檢查，41例發(fā)現(xiàn)腦脊液異常。因此，對疑似神經(jīng)系統(tǒng)累及的患兒應(yīng)及早腰穿檢查以明確診斷；⑤病程2～4 d時(shí)要及時(shí)查胸片，尤其是精神差，發(fā)熱不退的患兒；⑥血糖升高或者降低者，容易發(fā)展為危重癥；⑦并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變HFMD患兒，盡早予甘露醇降顱內(nèi)壓、減少腦水腫對腦細(xì)胞的損害；短期應(yīng)用激素，減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫，保護(hù)血腦屏障，降低毛細(xì)血管通透性，改善腦血液循環(huán)和供血，有利于消除炎癥和腦水腫，減少神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率。聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白，對封閉抗原，中和腸道病毒，避免病毒進(jìn)一步擴(kuò)散有一定療效。如果出現(xiàn)呼吸情況改變，及早行呼吸機(jī)輔助通氣，避免呼吸衰竭加重腦組織損害。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和電解質(zhì)平衡。予心腦營養(yǎng)、改善循環(huán)等治療。52例患兒住院時(shí)間為4～15 d，平均為8.22±2.12 d，治療過程中未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。全部臨床治愈，未留有后遺癥。

HFMD是兒科較常見腸道傳染病，目前尚無疫苗、藥物等特異性防控手段，是一種自限性疾病，多數(shù)為輕型，可門診隔離治療。目前EV71引起的HFMD發(fā)生重癥腦干腦炎的機(jī)會(huì)高，持續(xù)高熱、精神萎靡、易驚、肢體抖動(dòng)、嗜睡、肢端涼是重癥HFMD合并腦干腦炎的早期判斷神經(jīng)系統(tǒng)受損的主要指標(biāo)。因此，密切觀察HFMD患兒精神狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，防止神經(jīng)源性肺水腫，可降低本病病死率及減少后遺癥的發(fā)生。

〔1〕中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010）〔R〕.

〔2〕Wu Y,Lou Z,Miao,et al.Structures of EV71 RNR-dependent RNR polymerase in complex with substrate and analogue provide a drug target against the hand foot mouth disease pandemic in China〔J〕.Protein Cell,2010,1（5）：491-500.

〔3〕愈蕙，朱啟蓉.腸病毒71型感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)〔J〕.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，1（5）：887-889.

〔4〕Ma E,Lam T,Chan K C,et al.Changing epidemiology of hand,foot,and mouth disease in Hang Kong,2001-2009〔J〕.Jpn J Infect Dis,2010,63（6）：422-426.

〔5〕孫若鵬，趙翠芬.神經(jīng)源性肺水腫〔J〕.中華兒科雜志，2008，46（7）：510-511.

〔6〕萬朝敏，徐愛麗.手足口病的研究進(jìn)展〔J/CD〕.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2009，2（5）：106-108.

（責(zé)任編輯 董 杰）

Clinical Analysis of 52 Cases of Severe Hand-Foot-Mouth Disease Complicated with Brainstem Encephalitis

FENG Rongxue
（People's Hospital of Yuxi City,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:To summarize the early clinical characteristics,medical experience and prognosis of severe hand-foot-mouth disease（HFMD）merger with brainstem encephalitis.Methods:Clinical data from 52 cases of severe HFMD merger with brainstem encephalitis children were retrospectively analyzed.Results:There were 38 cases of fever（73.08%）,40 cases of sluggishness（76.76%）,46 cases of bockigkeit（88.46%）,36 cases of body shaking（69.23%）,21 cases of instability gait（40.38%）,31 cases of sleepiness（59.61%）,and knee hyper-reflexia or disappear in 25 patients（48.07%）.With early and active use of mannitol, methylprednisolone and intravenous immunoglobulin（IVIG）,and early mechanical ventilation when found the pulmonary edema,all 52 cases of patients were clinically cured with no legacy of neurological sequelae.Conclusion:Severe HFMD caused by EV71 are more likely complicated with brainstem encephalitis.High fever,sluggishness,bockigkeit,body shaking,sleepiness,cool extremities are the major indicaters of the early damaged nerve system of severe HFMD merger with brainstem encephalitis.Early detection and intervention can reduce disease mortality and occurrence of sequelae.

hand-foot-mouth disease;brainstem encephalitis;early clinical performance

R512.5；R512.3

B

1672-2345（2012）06-0061-03

2012-03-29

2012-05-08

馮榮學(xué)，主治醫(yī)師，主要從事兒科研究.