上消化道結(jié)石的內(nèi)鏡下治療

杜桂英，陶中原，楊曉英，盧若麗

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理 671000）

我院自1998年1月至2012年3月期間，共收治上消化道結(jié)石患者42例，經(jīng)內(nèi)鏡治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 42例上消化道結(jié)石中，男26例，女16例，年齡35～70歲，平均53歲?；颊卟∏斑M(jìn)食大量柿子，均有不同程度的食欲減退、上腹痛、惡心、嘔吐、泛酸等上消化道癥狀，多在秋冬季節(jié)，病程一周至一年。

1.2 內(nèi)鏡檢查結(jié)果 食道結(jié)石2例，胃結(jié)石37例，十二指腸球部結(jié)石2例，殘胃結(jié)石1例；單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)性結(jié)石30例。內(nèi)鏡下結(jié)石呈黑褐色，圓形或橢圓形，結(jié)石最大約8.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，最小約3.0 cm×2.0 cm×1.8 cm，合并潰瘍38例，糜爛炎癥4例；食管2例結(jié)石位于中下段，胃內(nèi)結(jié)石位于胃體24例，胃底13例，殘胃底1例，位于十二指腸球部2例。

1.3 器械 Pentax胃鏡EG-2731、EG-2940、異物鉗WF-2415GK、圈套器COOK ASJ-1、網(wǎng)籃及WILSONWF-2417DTH胃石切割器等。

1.4 方法 術(shù)前向患者交待，并簽署知情同意書，取得患者的積極配合，肌肉注射東莨菪堿10 mg或丁溴東莨菪堿20 mg，咽部局部麻醉，在心電監(jiān)護(hù)下，內(nèi)鏡進(jìn)入胃內(nèi)，吸凈胃液，適當(dāng)充氣，擴(kuò)張胃腔，充分暴露結(jié)石于視野下，利用異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃及胃石切割器視結(jié)石的大小而采取相應(yīng)的碎石方法，將其碎成直徑小于2.0 cm以下的碎塊。方法有3種：①直接搗碎，單用異物鉗從活檢孔進(jìn)入，對(duì)于2.0 cm結(jié)石進(jìn)行反復(fù)的鉗夾直至搗碎，不用取出，再注入5%碳酸氫鈉250 mL；②搗碎加取出，適用于結(jié)石在2.5-3.0 cm，先用異物鉗將結(jié)石光滑的表面反復(fù)鉗夾制造凹槽，再用圈套器套住中央，分割成兩半，再用圈套器或網(wǎng)籃套住隨胃鏡一起退出，將其取出，再進(jìn)入胃內(nèi)再取出，直到取凈為止，然后注入5%碳酸氫鈉250 mL；③切割、搗碎加取出，適用于直徑大于4.0 cm的結(jié)石，對(duì)于堅(jiān)硬巨大的結(jié)石，用胃石切割器反復(fù)切割成小于2.0 cm的數(shù)塊，用圈套器或網(wǎng)籃隨胃鏡數(shù)次取出。對(duì)于食管結(jié)石如能取出則取出，如不能取出的，則將其推入胃內(nèi)碎石后再取，而十二指腸的結(jié)石則用圈套器套住，放入胃內(nèi)再碎石、取石。以上無論選擇哪一種方法取石，1次不能取凈的，看病人情況，可分2次或3次治療。術(shù)后口服導(dǎo)瀉劑或胃腸動(dòng)力藥，伴潰瘍者給予質(zhì)子泵抑制劑和黏膜保護(hù)劑等治療。

2 結(jié)果

食管結(jié)石2例，1例在食管用圈套器順利取出，另1例將結(jié)石推入胃內(nèi)后，用圈套器碎石，取出部分；胃內(nèi)38例，單用異物鉗碎石治療8例，成功8例，異物鉗鉗夾加圈套器治療16例，成功16例，胃內(nèi)巨大結(jié)石13例，用胃石切割器、圈套器及異物鉗等治療，成功13例；殘胃結(jié)石1例，在殘胃碎石后取出部分，第3天出現(xiàn)腸梗阻，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，手術(shù)證實(shí)梗阻發(fā)生在回盲瓣；十二指腸球部結(jié)石2例，將結(jié)石拖到胃內(nèi)治療成功，而另1例，進(jìn)入遠(yuǎn)端，未能內(nèi)鏡下治療，患者要求手術(shù)，轉(zhuǎn)外科治療。本組1次性碎石成功34例，2次碎石6例，3次碎石1例， 總成功率97.62%。并發(fā)癥2例，占4.76%。

3 討論

消化道結(jié)石是指進(jìn)食的食物、物品或異物，在消化道滯留、聚集形成特殊的凝固物或硬塊，是消化道的常見病〔1〕。根據(jù)其成份分為植物性、動(dòng)物性、藥物性及混合性4類。我國以第1種多見，空腹食用柿子、山楂、黑棗等極易形成植物性結(jié)石，這些食物中含有大量鞣質(zhì)，未成熟時(shí)含量更高，還含有樹膠、果膠等，鞣質(zhì)在胃酸的作用下，與胃內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合為分子較大、不溶于水的鞣酸蛋白，再與樹膠、果膠、植物纖維混合在一起，形成一定硬度的結(jié)石。結(jié)石在消化道內(nèi)若未排出，則出現(xiàn)因結(jié)石的機(jī)械性壓迫，造成局部黏膜的缺血、糜爛、壞死，潰瘍形成，嚴(yán)重出現(xiàn)消化道出血、腸梗阻及穿孔等，有文獻(xiàn)報(bào)道〔2〕，胃石并發(fā)胃潰瘍發(fā)生率高達(dá)75%，而本組的潰瘍發(fā)生率為94.47%（ 38／42）。

上消化道結(jié)石的治療有藥物治療、外科手術(shù)治療和內(nèi)鏡下機(jī)械碎石治療。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療結(jié)石已成為安全有效的方法〔3〕，主要有機(jī)械碎石〔4〕、電力液壓碎石、激光碎石〔3〕、高頻電流碎石〔5〕等，結(jié)合藥物治療可徹底祛除結(jié)石，免去外科手術(shù)痛苦，而在幾種內(nèi)鏡下碎石中，單純的機(jī)械碎石更為實(shí)用，它不需其它昂貴的設(shè)備投入，只需借助圈套器、網(wǎng)籃、異物鉗及胃石切割器等即可達(dá)到碎石治療的目的，但有時(shí)直接碎石常因結(jié)石堅(jiān)硬成功率不高，這種情況下，我們先給藥物軟化結(jié)石，如碳酸氫鈉或可口可樂飲料，碳酸氫鈉是堿性藥物，可與胃酸結(jié)合阻止胃石形成，并同時(shí)產(chǎn)生二氧化碳以松解胃石〔6〕，大部分結(jié)石可軟化縮小，然后通過胃石切割器、鱷口鉗、圈套器等直接碎石，1次不行，再行2次或更多，直至結(jié)石消失。本組中1例由于胃石較大約8.0 cm×6.0 cm，第1次用胃石切割器將其切割成數(shù)塊，取出部分，觸之感其質(zhì)黏硬，因患者不能耐受，終止取石，第3天再進(jìn)鏡見殘留的結(jié)石又融合成團(tuán)，再次碎石取石，亦未取凈，輔以藥物治療后，次日進(jìn)鏡碎石才將其清理干凈，3 d后復(fù)查胃鏡，胃石消失，原潰瘍面也較前縮小變淺。我們認(rèn)為2次碎石相隔時(shí)間不宜過長，最好在次日再次治療，以免使已經(jīng)粉碎的結(jié)石再次螯合成團(tuán)，增加碎石的次數(shù)和病人的痛苦。再者崁頓于十二指腸的結(jié)石，多較硬，與腸壁間隙小，網(wǎng)籃或圈套器難以套住，五抓鉗抓住或粉碎〔7〕，我們在治療十二指腸結(jié)石中，1例是通過圈套器套住結(jié)石，將它緩緩收緊，確定未套著黏膜后，拖入胃內(nèi)，在胃內(nèi)進(jìn)行碎石，另1例，則未能實(shí)現(xiàn)，而見其因松動(dòng)隨腸蠕動(dòng)消失在遠(yuǎn)端，患者選擇外科手術(shù)治療。對(duì)于殘胃結(jié)石，應(yīng)徹底粉碎結(jié)石，以利排除，較大的盡量取出，因殘胃缺乏幽門，而正常的幽門能限制較大的結(jié)石進(jìn)入腸腔，也就減少腸梗阻發(fā)生的機(jī)率，本組中的1例殘胃結(jié)石就出現(xiàn)類似情況。

值得一提的是胃石切割器用于巨大堅(jiān)硬結(jié)石治療，顯現(xiàn)出它巨大的作用，它可反復(fù)使用，而僅需更換切割器內(nèi)芯，操作簡單，耗時(shí)短，痛苦小，成功率高〔8〕。

在今后上消化道結(jié)石治療中應(yīng)注意徹底粉碎結(jié)石，較大者盡量取出，并在術(shù)中反復(fù)沖洗，防止結(jié)石碎粒再聚集，防止較大碎石塊再造成幽門梗阻或小腸梗阻。碎石1～2 d天胃鏡復(fù)查，對(duì)碎石不徹底的再次碎石，縮短治療時(shí)間，利于潰瘍的愈合。

總體而言，上消化道結(jié)石的內(nèi)鏡介入治療，具有安全性、簡便性，病人痛苦小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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