臨床藥師的基本素質(zhì)、培養(yǎng)方法和工作模式

方歡，施惠海，儲(chǔ)德節(jié)（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海200540）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)的傳統(tǒng)觀念、工作模式、內(nèi)容和任務(wù)均發(fā)生了深刻變化。在原有藥品采購(gòu)、保管、調(diào)劑及制劑等基礎(chǔ)上，“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)成為今后的發(fā)展方向和工作重點(diǎn)[1]。而要實(shí)施個(gè)體化藥物治療方案制訂、藥物治療監(jiān)護(hù)、促進(jìn)合理用藥、提供藥學(xué)信息服務(wù)等臨床藥學(xué)服務(wù)都離不開臨床藥師。筆者結(jié)合實(shí)踐經(jīng)歷，對(duì)一名合格臨床藥師所應(yīng)具備的素質(zhì)、培養(yǎng)及工作模式體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床藥師必備的素質(zhì)

1.1 需具備嫻熟的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)

美國(guó)臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)（ACCP）對(duì)臨床藥師的定義是:臨床藥師在衛(wèi)生保健體系中是藥物治療專家[2，3]，這就要求臨床藥師應(yīng)在治療團(tuán)隊(duì)中掌握最多、最深的藥學(xué)知識(shí)，這一點(diǎn)是臨床藥師參與到臨床治療團(tuán)隊(duì)開展工作的基礎(chǔ)。臨床藥師如果對(duì)藥物知識(shí)掌握的廣度和深度不夠，那么其能力很容易被臨床醫(yī)師懷疑，被當(dāng)成可有可無的人；如果在某些場(chǎng)合發(fā)表欠完善甚至錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，還很容易給人造成惡劣印象，從而影響和醫(yī)師或患者的合作，增加開展工作的難度。而高年資醫(yī)師長(zhǎng)期從事臨床藥物治療實(shí)踐，對(duì)本?？瞥Ｓ盟幈容^熟悉，積累了許多臨床治療經(jīng)驗(yàn)，相對(duì)具有優(yōu)勢(shì)；而低年資臨床藥師在查房中由于無人理睬，變成“陪站電線桿”的例子并不少見。不少臨床藥師抱怨進(jìn)入臨床的地位尷尬，得不到應(yīng)有重視，很重要的原因就在于自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)不足。

臨床藥師首先應(yīng)對(duì)本院所有的藥物目錄有良好的記憶，對(duì)具體每個(gè)藥物應(yīng)知道其藥理作用、適應(yīng)證、常規(guī)用法用量、每次極量和每日極量、療程、不良反應(yīng)和禁忌、藥物間的相互作用，此外還應(yīng)了解藥物的臨床研究進(jìn)展。根據(jù)臨床實(shí)踐體會(huì)，筆者把一位合格的臨床藥師應(yīng)掌握的藥學(xué)知識(shí)和醫(yī)師進(jìn)行了比較，見表1。

表1 合格臨床藥師應(yīng)掌握的藥學(xué)知識(shí)與醫(yī)師比較Tab 1 Comparison of possessed pharmacy knowledge between clinical pharmacist and clinician

實(shí)踐和報(bào)道[4，5]表明，全面、即時(shí)的藥品基本信息服務(wù)是臨床的主要需求之一。臨床藥師隨時(shí)可能被醫(yī)師和護(hù)士詢問的就是本院擁有的藥品目錄、通用名、劑型規(guī)格，以及表1所列的內(nèi)容。在臨床繁忙的日常醫(yī)療過程中，要求臨床藥師能給出即時(shí)、準(zhǔn)確的信息，而不是查找后再來解答。國(guó)外一項(xiàng)最新的調(diào)查資料[5]，把即時(shí)的藥品相關(guān)問題回答、即時(shí)的劑量和配伍信息傳遞等作為評(píng)估臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容，結(jié)果表明多數(shù)外科護(hù)士都希望得到這些臨床藥學(xué)服務(wù)。

1.2 需具備必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)

一名合格的臨床藥師，必須具有醫(yī)學(xué)和藥學(xué)雙重背景才可能真正融入臨床，參與臨床診療過程。目前，美國(guó)臨床藥師都必須經(jīng)過6～8年學(xué)習(xí)獲得Pharm.D學(xué)位，其中至少要學(xué)習(xí)2年以上的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能[6]，且臨床實(shí)踐是主干課程而不是可選擇性的[7]。

藥品是以人體為使用對(duì)象，這就要求具備必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，如生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、微生物學(xué)等，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握不僅有助于理解藥品和人體的相互作用，而且是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。而臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏是目前臨床藥師工作中普遍遇到的主要瓶頸。原因在于藥學(xué)教育以化學(xué)模式進(jìn)行課程設(shè)置，注重對(duì)藥物本身的研究，缺乏系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)和技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。對(duì)疾病缺乏了解不僅影響了臨床藥師與醫(yī)師溝通，也阻礙了臨床藥師提供高層次藥物治療方面的技術(shù)服務(wù)。

除了簡(jiǎn)單地提供藥品信息，高層次的藥物治療技術(shù)服務(wù)是臨床另一個(gè)主要需求。只有這樣，才更能體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值和水平，包括對(duì)患者實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)解決預(yù)防用藥過程中發(fā)生的問題；制訂和優(yōu)化個(gè)體化的藥物治療方案，如在特殊病理和用藥情況下的藥物選擇、劑量調(diào)整、療程控制、藥物療效預(yù)評(píng)價(jià)；治療藥物臨床再評(píng)價(jià)，即循證藥學(xué)；藥物正常使用、不合理使用、聯(lián)合用藥與各種不良反應(yīng)的關(guān)系；藥物治療利益風(fēng)險(xiǎn)比較分析等。高層次的藥物治療服務(wù)往往需要長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和藥物治療文獻(xiàn)知識(shí)的積累，以及對(duì)知識(shí)的靈活運(yùn)用。醫(yī)師往往沒有精力去全面了解這些方面的知識(shí)，而需要臨床藥師幫助，在臨床醫(yī)療實(shí)踐中提出不被注意或知曉的地方，以及有效的解決建議。所應(yīng)具備的必要的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，應(yīng)包括疾病的發(fā)病原因、病理生理狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、常規(guī)藥物治療方案、預(yù)后；常見實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的目的，以及異常指標(biāo)的意義，與臨床癥狀間的關(guān)系；人體水電酸堿紊亂的臨床癥狀和藥物治療；臨床常見對(duì)癥處理的藥物方案等。

1.3 需具備必要的科研能力和良好的溝通能力

具備必要的科研能力是臨床藥師工作和自我能力培養(yǎng)的延伸。具備必要的科研能力是循證藥學(xué)的要求。藥物療效評(píng)價(jià)是臨床藥師工作的重要組成部分，包括新上市藥物療效的再評(píng)價(jià)、方案內(nèi)治療藥物評(píng)價(jià)、臨床經(jīng)驗(yàn)用藥療效評(píng)價(jià)、對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生的因果關(guān)系進(jìn)行分析等。必要的科研能力也是提供本專業(yè)與合理用藥理論研究進(jìn)展和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展信息的保證。

具備良好的溝通能力是臨床藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的位置決定的。由于目前尚無法律、法規(guī)明確臨床治療體系中臨床藥師的權(quán)利和責(zé)任，臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中往往充當(dāng)參謀的角色，只有建議權(quán)，醫(yī)師具有最終決定權(quán)并承擔(dān)責(zé)任，臨床藥師的合理建議并不能全部得到采納，甚至有時(shí)會(huì)引起爭(zhēng)論和摩擦。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，除了有社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素原因之外，不少醫(yī)師認(rèn)為臨床藥師的存在是對(duì)其工作的干預(yù)，特別是初進(jìn)入臨床時(shí)，雙方互不了解，并且臨床藥師在臨床經(jīng)驗(yàn)上有欠缺，因此心理上存在排斥。富有親和力、善于溝通的臨床藥師善于控制情緒，保持性格和心境的穩(wěn)定，更能融入團(tuán)隊(duì)展開合作[8]。而面對(duì)患者的良好溝通能力，則是從事醫(yī)藥行業(yè)人員都應(yīng)具備的。

2 臨床藥師的培養(yǎng)和工作模式

2.1 臨床藥師藥學(xué)知識(shí)的修正

目前，國(guó)內(nèi)臨床藥師的主要培養(yǎng)途徑是繼續(xù)教育。由于原有的藥學(xué)教育體系是以提供藥品和保證藥品質(zhì)量為專業(yè)目的，因此具備的藥學(xué)知識(shí)并不適應(yīng)臨床藥師工作。在實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)，藥學(xué)基礎(chǔ)課程如制劑技術(shù)、藥物分析甚至藥物調(diào)劑配置等基本用不上，而使用最多的是藥理學(xué)、藥物治療學(xué)和藥動(dòng)學(xué)等。而且，隨著新藥不斷上市和藥學(xué)研究不斷進(jìn)展，最新的藥品信息、藥學(xué)相應(yīng)理論的研究進(jìn)展在單純的教科書上并不能獲得。

因此，建議在藥學(xué)方面，初進(jìn)入臨床的低年資臨床藥師應(yīng)著重鉆研藥理學(xué)、藥物治療學(xué)等和臨床關(guān)系密切的學(xué)科。其次是需熟練背誦本院的藥物手冊(cè)，包括藥物品種、規(guī)格、用法、劑量等表1所列內(nèi)容，能做到即問即答。按照實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床藥師只要能即時(shí)提供藥品信息，成為“活的藥物手冊(cè)”，就能初步獲得醫(yī)療團(tuán)隊(duì)認(rèn)可。藥物手冊(cè)的記憶容量相當(dāng)大，記憶是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過程，一方面可通過每天進(jìn)入臨床在實(shí)際運(yùn)用中加強(qiáng)記憶，另外可每隔一段時(shí)間（比如2個(gè)月間隔）進(jìn)行系統(tǒng)的重復(fù)記憶。初進(jìn)入臨床的藥師可先記憶所在?？频某Ｒ娝幬锖椭攸c(diǎn)藥物，進(jìn)一步還應(yīng)閱讀衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)國(guó)家處方集》，其中不僅有詳細(xì)的藥品內(nèi)容，還有完善的疾病介紹和藥物治療詳述。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)學(xué)習(xí)藥品說明書，里面有最詳盡的藥品知識(shí)介紹，具有法律效應(yīng)。最后，還應(yīng)補(bǔ)充閱讀國(guó)內(nèi)、外權(quán)威核心雜志上的臨床藥學(xué)內(nèi)容，以獲得藥品的最新應(yīng)用和研究進(jìn)展。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，無論哪個(gè)科室都有可能用到抗菌藥物、非甾體抗炎藥、糖尿病治療藥、血壓調(diào)節(jié)藥和對(duì)癥處理消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的藥，這些都屬于臨床藥師必須掌握的內(nèi)容。

2.2 臨床藥師對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的補(bǔ)充

臨床藥師進(jìn)入臨床的過程實(shí)際上就是學(xué)習(xí)臨床知識(shí)的過程。臨床藥師進(jìn)入臨床參與臨床用藥，是提高其用藥水平的關(guān)鍵；而且，臨床藥師所學(xué)的藥學(xué)知識(shí)只有在不斷重復(fù)實(shí)踐中才能得以牢固掌握，只有長(zhǎng)期深入臨床才能獲得必要的臨床經(jīng)驗(yàn)。如果因自身缺乏臨床知識(shí)而懼怕進(jìn)入臨床，往往會(huì)造成越不進(jìn)入臨床越缺乏臨床知識(shí)的惡性循環(huán)。

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，臨床藥師應(yīng)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)書籍包括《生理學(xué)》、《病理生理學(xué)》、《微生物學(xué)》、《診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》，及所在?？迫鐙D產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科等的教材，其中疾病的治療方案應(yīng)熟練掌握，在臨床實(shí)踐中結(jié)合具體病例進(jìn)行學(xué)習(xí)。此外，有專家認(rèn)為應(yīng)注重對(duì)各科治療指南的把握和學(xué)習(xí)，這無疑是非常正確的，因?yàn)榭梢詭椭R床藥師對(duì)疾病有一個(gè)正確的理解，并能更好地理解醫(yī)師的臨床思維模式。

臨床藥師應(yīng)正視臨床知識(shí)與醫(yī)師的差距，虛心請(qǐng)教，了解醫(yī)師的臨床思維模式，有意識(shí)地培養(yǎng)藥師的臨床思維模式。醫(yī)師的臨床思維包括診斷思維和治療思維，通過詢問患者病史、查體和輔助檢查，對(duì)資料進(jìn)行深入分析，作出初步診斷，隨后的治療措施帶有驗(yàn)證性質(zhì)。藥師臨床思維的側(cè)重點(diǎn)在于疾病與藥物、藥物與患者等相關(guān)性問題的思考與判斷，如不良反應(yīng)、藥物有效與無效、藥物對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果的影響等[9]。參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地的培訓(xùn)是臨床藥師系統(tǒng)性補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的捷徑。

2.3 臨床藥師工作模式

在實(shí)踐中，筆者并不認(rèn)同完全?？频呐R床藥師模式，因?yàn)槠鎻?qiáng)調(diào)?？疲瑫?huì)造成對(duì)?？埔酝獾挠盟幩跎伲L(zhǎng)期只參與個(gè)別科室用藥實(shí)踐，很可能會(huì)造成藥學(xué)知識(shí)的單一化。而醫(yī)師長(zhǎng)期積累專科用藥經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)并不能體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。任何專科都會(huì)用到大量?？埔酝獾乃幬?，這正是?？漆t(yī)師的薄弱之處，因此在這時(shí)就應(yīng)該充分發(fā)揮臨床藥師的作用。而過于注重全科，對(duì)?？谱⒅夭蛔悖@然也是不恰當(dāng)?shù)?，如有專家認(rèn)為盡管每個(gè)科室都會(huì)遇到感染、控制血壓、血糖等問題，但往往都是以?？苹A(chǔ)病為前提的。因此，筆者認(rèn)為臨床藥師應(yīng)是在全科基礎(chǔ)上的?？芠10]，也有觀點(diǎn)認(rèn)為可在?？婆R床藥師的基礎(chǔ)上進(jìn)行知識(shí)的擴(kuò)充，二者的側(cè)重點(diǎn)稍有區(qū)別，但都是通過在各科室輪轉(zhuǎn)工作進(jìn)行?？埔酝庵R(shí)的補(bǔ)充。到底哪些科室是必須輪轉(zhuǎn)的，以及輪轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)短目前并沒有一個(gè)固定的最優(yōu)模式，需要通過實(shí)踐來檢驗(yàn)、比較各種模式的效果。

筆者認(rèn)為，專科以外的非重點(diǎn)科室均應(yīng)輪轉(zhuǎn)1～2個(gè)月，完成輪轉(zhuǎn)后，應(yīng)長(zhǎng)期駐扎在重點(diǎn)的幾個(gè)?？瓶剖?，時(shí)間可達(dá)到3～4個(gè)月以上，之后再進(jìn)行專科外的輪轉(zhuǎn)。實(shí)踐表明，長(zhǎng)期輪轉(zhuǎn)有助于臨床藥師積累全面的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床藥師的具體日常工作包括同醫(yī)師查房，即時(shí)提出用藥建議或優(yōu)化建議，糾正不合理用藥，隨時(shí)提供簡(jiǎn)單的藥品信息服務(wù)；對(duì)典型和重癥患者撰寫藥歷，跟蹤全程用藥，實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，即時(shí)寫出用藥意見，請(qǐng)醫(yī)師閱后簽字，患者出院后進(jìn)行用藥總結(jié)；每月點(diǎn)評(píng)30份以上的住院病例用藥處方；不定期參與臨床病例討論、死亡病例討論，以及不定期作藥物利用研究及其他科研項(xiàng)目的工作。

3 對(duì)實(shí)施臨床藥師制的其他思考

臨床藥師和藥師應(yīng)明確區(qū)分，實(shí)行不同的準(zhǔn)入制度，這是由二者工作性質(zhì)和所應(yīng)具備的素質(zhì)截然不同決定的。前者是以患者為中心，以合理用藥為目的的“藥學(xué)服務(wù)型”模式，而后者實(shí)行以藥為中心的“供應(yīng)管理型”工作模式。如美國(guó)藥學(xué)職業(yè)繼續(xù)教育體系將藥師（Pharmacist）與藥技師（Pharmacy technician）區(qū)分開來，屬于不同的概念[6]。

應(yīng)通過立法對(duì)合格的臨床藥師職責(zé)和權(quán)利進(jìn)行明確規(guī)定，如加拿大部分州和英國(guó)的藥師及美國(guó)大部分臨床藥師具有處方權(quán)，但同時(shí)也承擔(dān)患者用藥失誤的責(zé)任[10～12]，我國(guó)的臨床藥師是否也應(yīng)具有有限的藥療決定權(quán)，藥歷是否也應(yīng)和病歷一樣納入醫(yī)院業(yè)績(jī)考核、具有法律效力，值得討論。

此外，由于臨床藥師的工作對(duì)象和環(huán)境長(zhǎng)期處于臨床，為了方便工作，是否臨床藥師的編制可以脫離藥劑科而并入臨床科室也值得探討，在臨床實(shí)踐中的確有臨床科主任這樣建議過。事實(shí)上，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，同一科室根據(jù)實(shí)際情況編配具有不同專業(yè)技術(shù)職稱的多種專業(yè)技術(shù)人員早已經(jīng)存在[13]。

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