克來夫定的臨床療效及耐藥研究進展

項玉霞，陽國平（1.中南大學湘雅三醫(yī)院，長沙410013；2.中南大學藥學院，長沙410013）

核苷（酸）類似物的出現使得慢性乙型肝炎（CHB）的治療取得了巨大的進展，而其臨床療效和耐藥是臨床關注的焦點。目前在國內上市的核苷（酸）類似物有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋，國外有替諾福韋、恩曲他濱、克來夫定等。依據安全、有效、經濟的原則，這些核苷（酸）類似物各存在著優(yōu)勢和不足[1]?？藖矸蚨棣?L構型核苷類似物，分別于2006年和2009年在韓國和菲律賓上市，目前正在中國進行Ⅲ期臨床試驗，本文通過對其臨床試驗進行綜述，為其合理使用提供參考。

1 克來夫定抗乙肝病毒（HBV）機制

克來夫定的化學名為 1-（2-脫氧-2-氟-β-L-阿拉伯呋喃糖基）胸腺嘧啶，體外試驗證實其對HBV及Epstein-Barr病毒均有活性，還能夠顯著降低慢性感染的土撥鼠體內血清病毒水平。克來夫定通過胞質胸苷激酶、胞質脫氧胞苷激酶和線粒體脫氧嘧啶激酶這3種激酶磷酸化為5′-單磷酸鹽，然后分別在胸苷酸激酶和3-磷酸甘油酸酯激酶的作用下磷酸化為二磷酸鹽和三磷酸鹽?？藖矸蚨?′-三磷酸鹽是HBV DNA聚合酶的強效抑制劑，且呈劑量依賴性，不影響線粒體的功能。克來夫定可選擇性地抑制松弛環(huán)狀DNA和雙鏈線狀DNA的合成，但對于其作用于DNA聚合酶的機制還不清楚[2]。

2 克來夫定的臨床療效

2.1 不同劑量的克來夫定療效比較

Marcellin等[3]報道了不同劑量的克來夫定治療CHB患者28 d后的療效，10 mg（n＝5）、50 mg（n＝10）、100 mg（n＝10）、200 mg（n＝7）劑量組治療后HBV DNA中位數從基礎水平下降至分別為2.5、2.7、3.0、2.6 log10拷貝/mL。27例乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陽性患者中有6例HBeAg消失，3例發(fā)生HBeAg血清轉換。Emax模型顯示克來夫定每日1次產生最大治療效應最小劑量應在30～50 mg。Lim[4]報道的一項隨機、多中心評估10、30、50 mg克來夫定的抗病毒活性、安全性、耐受性試驗顯示，治療12周后，各劑量組的HBV DNA分別下降了3.2、3.7、4.2 log10拷貝/mL，3組中分別有1/10、5/11和2/10的患者HBV DNA低于檢測下限（4 700拷貝/mL）。

Lee[5]報道的98例HBeAg陽性的CHB患者隨機入組為安慰劑組（n＝32）、30 mg（n＝32）和50 mg（n＝34）克來夫定組，12周治療后HBV DNA中位數下降分別為0.20、4.49、4.45 log10拷貝/mL，2個治療組在停藥后12周HBV DNA分別下降3.32、2.29 log10拷貝/mL，停藥24周后下降為2.28、1.41 log10拷貝/mL，且丙氨酸氨基轉移酶（ALT）的水平明顯下降。完成上述研究后HBeAg呈陽性的安慰劑組患者給予克來夫定30 mg治療24周并隨訪至48周，24周和48周HBV DNA下降的中位數分別為4.65和1.96 log10拷貝/mL，在12、24、34、48周HBV DNA低于檢測下限（300拷貝/mL）分別為19%、57%、19%和0。24、34、48周的ALT復常率分別為61%、81%、75%[6]。

上述不同劑量的克來夫定研究表明克來夫定從10～200 mg均顯示有抗病毒活性，且具有較好的安全性和耐受性。藥動學模型及藥效學模型最終確定30 mg·d－1為克來夫定的治療劑量。與治療12周相比，克來夫定治療24周顯示出更強的抗病毒療效及ALT復常率。

2.2 治療HBeAg陽性與HBeAg陰性CHB患者療效

2007年Yoo等[7，8]報道了在韓國開展的30 mg克來夫定與安慰劑對照治療HBeAg陽性及陰性CHB患者24周的臨床療效及安全性的2項Ⅲ期臨床試驗?？藖矸蚨ńM和安慰劑組比例為3∶1，停藥后繼續(xù)隨訪至48周。HBeAg陽性患者中，24、34、48周時克來夫定組的HBV DNA下降的中位數分別為5.10、3.73、2.02 log10拷貝/mL，24周克來夫定組和安慰劑組ALT復常率分別為68.2%、17.5%（P＜0.000 1）。HBeAg陰性患者中，24周時2組HBV DNA分別下降4.24、0.48 log10拷貝/mL（P＜0.000 1），ALT復常率為74.6%、33.3%（P＝0.000 6），24周和48周分別有92.1%和16.4%的患者HBV DNA低于檢測下限（300 log10拷貝/mL）。

上述2項Ⅲ期臨床試驗中63例滿足完全應答的患者繼續(xù)隨訪至96周，以觀察克來夫定停藥后持久應答能力。結果顯示，96周HBV DNA＜141 500拷貝/mL和HBV DNA＜4 700拷貝/mL分別達到73%和35%，ALT復常率為75%，持久應答的患者中HBsAg滴度與基線相比下降0.5 log10拷貝/mL[9]。克來夫定對土撥鼠肝炎病毒（WHV）的持久應答可能與其能夠降低肝細胞中的共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）有關，而此臨床研究中持久應答者中HBsAg滴度的下降也支持了這一觀點。

2.3 克來夫定1年以上臨床療效

克來夫定在韓國上市后，一些學者展開了對克來夫定治療1年以上的臨床療效研究。Ko等[10]報道的45例初治CHB患者服用30 mg克來夫定12個月后，HBeAg陽性組HBV DNA較基線下降4.6 log10拷貝/mL，68.7%的患者HBV DNA轉陰，ALT復常率為75%，有15.6%出現HBeAg消失，12.5%血清學轉換；陰性組中13例HBV DNA全部轉陰，ALT復常率為61.5%。Yang等[11]報道的研究中評價了105例初次CHB患者服用克來夫定后60周的療效，見表1。有344例初治CHB患者參加Lee等[12]的臨床研究，其48周的療效見表2。

表1 Yang等報道105例初治CHB患者使用克來夫定治療的療效（%）

另外還有些學者報道了克來夫定對曾經使用過拉米夫定或原發(fā)性肝細胞癌（HCC）的患者的臨床療效。Lee等[13]研究中的人群有初治患者（n＝196）和曾經使用拉米夫定（n＝75）的患者，經過1年克來夫定治療后，2組HBV DNA＜2 000拷貝/mL的比例分別是75.0%和51.9%（P＝0.032），2組HBeAg血清學轉換率分別為16.9%、16.7%。Kim等[14]研究結果顯示10例曾經服用過拉米夫定患者與64位初治患者HBV DNA轉陰率和ALT復常率無統(tǒng)計學差異。Woo等[15]的研究發(fā)現克來夫定對于CHB和肝細胞癌（HCC）患者的抗病毒作用和生化學療效相當。

表2 Lee等報道344例初治CHB患者服用克來夫定48周療效觀察（%）

2.4 和其他核苷（酸）類似物療效比較

Kim等報道的克來夫定和拉米夫定治療初次HBeAg陽性CHB患者48周后結果顯示，HBV DNA中位數分別下降5.2、4.2 log10拷貝/mL（P＝0.005），HBV DNA低于檢測下限（＜13拷貝/mL）分別為60.4%、38.1%（P＝0.025）[16]。Kim等[17]報道的128例初治患者參加的克來夫定和恩替卡韋對照研究中，6個月后2組HBV DNA分別下降4.86、4.72 log10拷貝/mL，HBV DNA轉陰率分別為65.5%、74.0%，均無統(tǒng)計學差異。Bae等[18]報道的146例初治HBeAg陽性CHB患者參加的克來夫定、恩替卡韋、拉米夫定3組藥物對照試驗中，48周后前2組HBV DNA下降水平無統(tǒng)計學差異，但比拉米夫定組高，有統(tǒng)計學差異，3組的ALT復常率和血清學轉換無統(tǒng)計學差異。這些研究表明克來夫定比拉米夫定的抗病毒能力強，和恩替卡韋的抗病毒能力相當。

3 克來夫定的臨床耐藥性

體外試驗顯示克來夫定對發(fā)生拉米夫定突變的耐藥株（rtM204V/I）敏感性顯著下降，對阿德福韋耐藥相關的rtA181變異株有所下降。上述Yoo等[7，8]報道2項Ⅲ期臨床試驗表明，克來夫定具有強效、持久抑制HBV復制的特點，而且24周治療未見病毒反彈和臨床耐藥。但是隨著治療時間的延長，克來夫定與其他核苷（酸）類藥物相同也會面臨臨床耐藥現象。

3.1 對初治患者的臨床耐藥

Ko等[10]報道的研究中，克來夫定治療12個月有1例（2.2%）患者第9個月出現了病毒學反彈（HBV DNA比治療后的病毒學應答的最低值增加了1 log10），給予阿德福韋酯和拉米夫定聯合治療后病情得以控制。Yang等[11]研究報道克來夫定治療48周后有6例（5.7%）發(fā)生了病毒學突破，對5例進行突變檢測發(fā)現4例為酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸（YMDD）突變。Jang等[19]對102位初治患者進行回顧性分析，發(fā)現HBeAg陰性和早期HBV DNA快速下降是獲得較好療效的預測因素。48、60、72周發(fā)生累積病毒學突破率分別為0、16%、29%，累積基因耐藥率為0、11%、24%，在平均隨訪62.5周有12例發(fā)生病毒學突破，其中有9例為rtM204I變異。

3.2 和其他核苷（酸）藥物的對照研究

Kim等[16]報道的克拉夫定和拉米夫定療效對照試驗中，48周后2組之間病毒學突破率分別為9.4%、25.4%（P＝0.031）。其中克來夫定組有5例突變，4例為單獨的rtM204I突變，1例為rtM204I+rtL180M突變。Kim等[17]報道的克來夫定和恩替卡韋對照試驗中，平均隨訪18.9個月，克來夫定組有3例（5.5%）發(fā)生耐藥，2例檢測為rtM204I變異，1例為rtM204V且伴隨有rtL180M變異，恩替卡韋組未見耐藥變異。

3.3 對曾經使用過拉米夫定患者的臨床耐藥

第5屆首爾國際研討會報道了6例曾經使用過拉米夫定但未出現耐藥患者給予克來夫定治療，平均隨訪周期為15個月，有3例出現原發(fā)性無應答，其中1例出現病毒反彈，這3例患者均為rtM204I變異，其中2例還伴隨有rtL180M變異。Lee等[13]對初治患者和曾經使用過拉米夫定治療的患者進行對照，48周后2組病毒學突破分別為10%和44.4%（P＜0.001），該研究的不足是24周后患者脫落較多。這些臨床試驗表明曾經使用過拉米夫定治療的患者再使用克來夫定耐藥的風險增大。

4 展望

克來夫定對于HBV具有強效持久的作用，且短期治療耐藥率較低，有望成為治療慢性乙型肝炎的一線藥物之一。但長期服用克來夫定會增加耐藥的風險，與替比夫定基因耐藥相似[20]，克來夫定主要耐藥形式為rtM204I，往往還伴隨有rtL180M變異，是否具有其他突變位點以及這些位點突變對于克來夫定的影響還需要進一步研究。

對于克來夫定耐藥的患者，Ko等[10]采用拉米夫定和阿德福韋酯聯合治療并取得了較好療效，但其耐藥處理臨床中還需進一步摸索。臨床醫(yī)師需要權衡利弊，發(fā)揮克來夫定強效及持久的抗病毒優(yōu)勢，定期監(jiān)測，避免或減少克來夫定的耐藥風險，使克來夫定在臨床中得到合理應用。

[1]胡海波，王仲書.國內一線慢性乙型肝炎治療藥物的優(yōu)選[J].中國藥房，2011，22（10）:930.

[2]金 生，任 紅.克拉夫定抗乙型肝炎病毒治療研究進展[J].中華傳染病雜志，2008，26（7）:444.

[3]Marcellin P，Mommeja-Marin H，Sacks SL，et al.A phaseⅡdose-escalating trial of clevudine in patients with chronic hepatitis B[J].Hepatology，2004，40（1）:140.

[4]Lim SG，Leung N，Hann WL，et al.Clinical trial:a phaseⅡ，randomized study evaluating the safety，pharmacokinetics and anti-viral activity of clevudine for 12 weeks in patients with chronic hepatitis B[J].Aliment Pharmacol Ther，2008，27（12）:1 282.

[5]Lee HS，Chung YH，Lee K，et al.A 12-week clevudine therapy showed potent and durable antiviral activity in HBeAg-positive chronic hepatitis B[J].Hepatology，2006，43（5）:982.

[6]Lee KS，Byun KS，Chung YH，et al.Clevudine therapy for 24 weeks further reduced serum hepatitis B virus DNA levels and increased ALT normalization rates without emergence of viral breakthrough than 12 weeks of clevudine therapy[J].Intervirology，2007，50（4）:296.

[7]Yoo BC，Kim JH，Chung YH，et al.Twenty-four-week clevudine therapy showed potent and sustained antiviral activity in HBeAg-positive chronic hepatitis B[J].Hepatology，2007，45（5）:1 172.

[8]Yoo BC，Kim JH，Kim TH，et al.Clevudine is high efficacious in hepatitis Be antigen negative chronic hepatitis B with durable off-therapy viral suppression[J].Hepatology，2007，46（4）:1 041.

[9]Lee HS，Yoo BC，Lee KS，et al.Clevudine-induced viral response，associated with continued reduction of HBsAg titer，was durable after the withdrawal of therapy[J].J Gastroenterol，2011，46（3）:410.

[10]Ko SY，Kwon SY，Choe WH，et al.Clinical and virological responses to clevudine therapy in chronic hepatitis B patients:results at 1 year of an open-labelled prospective study[J].Antivir Ther，2009，14（4）:585.

[11]Yang HW，Lee BS，Lee TH，et al.Efficacy of initial treatment with clevudine in naive patients with chronic hepatitis B[J].Korean J Intern Med，2010，25（4）:372.

[12]Lee JS，Park ET，Kang SS，et al.Clevudine demonstrates potent antiviral activity in naive chronic hepatitis B patients[J].Intervirology，2010，53（2）:83.

[13]Lee HJ，Eun JR，Lee CH，et al.Long-term clevudine therapy in nucleos（t）ide-na?ve and lamivudine-experienced patients with hepatitis B virus-related chronic liver diseases[J].Korean J Hepatol，2009，15（2）:179.

[14]Kim MH，Kim KA，Lee JS，et al.Efficacy of 48-week clevudine therapy for chronic hepatitis B[J].Korean J Hepatol，2009，15（3）:331.

[15]Woo SM，Park JW，Lee WJ，et al.Clinical and virological responses to clevudine therapy of hepatocelluar carcinoma patients with chronic hepatitis B[J].Gut Liver，2011，5（1）:82.

[16]Kim IH，Lee S，Kim SH，et al.Treatment outcomes of clevudine versus lamivudine at week 48 in naive patients with HBeAg positive chronic hepatitis B[J].J Korean Med Sci，2010，25（5）:738.

[17]Kim HJ，Park DI，Park JH，et al.Comparison between clevudine and entecavir treatment for antiviral-naive patients with chronic hepatitis B[J].Liver Int，2010，30（6）:834.

[18]Bae SH，Baek YH，Lee SW，et al.Treatment efficacy of clevudine，entecavir and lamivudine in treatment-naive patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B[J].Korean J Gastroenterol，2010，56（6）:365.

[19]Jang JH，Kim JW，Jeong SH，et al.Clevudine for chronic hepatitis B:antiviral response，predictors of response，and development of myopathy[J].J Viral Hepat，2011，18（2）:84.

[20]金學平.抗乙型肝炎新藥——替比夫定[J].中國藥房，2008，19（10）:782.