唇腭裂患者牙槽突裂植骨術(shù)前使用半固定式四眼圈簧擴(kuò)大上牙弓的正畸治療

黃烈平 黃寧 鄧曉姝 陳緒道

（1.柳州市人民醫(yī)院 口腔科，柳州545006；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 正畸科，成都610041；3.四川電力醫(yī)院 口腔科，成都610051；4.達(dá)州市第二人民醫(yī)院 口腔科，達(dá)州635000）

唇腭裂是常見的先天性畸形之一。早期的唇裂及腭裂修復(fù)術(shù)解決了患者唇部及腭部的畸形，但牙槽突裂依然存在。牙槽突裂使上頜骨的連續(xù)性中斷，不利于牙齒的萌出、全面正畸治療及以后可能的正頜、修復(fù)治療。為了恢復(fù)上頜骨及上牙槽骨的連續(xù)性，牙槽突裂植骨術(shù)已經(jīng)成為唇腭裂序列治療的重要組成部分。牙槽突裂植骨術(shù)可以恢復(fù)上頜牙弓的完整性及上頜骨的穩(wěn)定性，矯正鼻底塌陷，關(guān)閉口鼻漏，并為正畸—正頜及修復(fù)治療打下基礎(chǔ)。然而，完全性唇腭裂患者常出現(xiàn)上頜骨嚴(yán)重發(fā)育不足和上牙弓狹窄的現(xiàn)象，在行牙槽突裂植骨術(shù)前正畸時(shí)，如何快速、有效地?cái)U(kuò)大上牙弓，成為一個(gè)十分重要的問題。本研究旨在探討使用半固定式四眼圈簧矯治器擴(kuò)大唇腭裂患者上牙弓的使用方法和注意事項(xiàng)，為唇腭裂正畸治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科收治的完全性單側(cè)及雙側(cè)唇腭裂患者15例為研究對(duì)象。15例患者中，男8例，女7例；單側(cè)唇腭裂10例，雙側(cè)唇腭裂5例；年齡8～12歲，平均9.5歲。所有患者已在嬰幼兒時(shí)期進(jìn)行了唇腭裂外科修復(fù)術(shù)。經(jīng)外科會(huì)診，現(xiàn)階段擬行牙槽突裂植骨術(shù)，術(shù)前需先進(jìn)行正畸治療。經(jīng)正畸檢查、診斷并分析后，患者的上牙弓狹窄，需要先行上牙弓擴(kuò)弓治療。擴(kuò)弓方式采用半固定式四眼圈簧擴(kuò)弓。

1.2 半固定式四眼圈簧擴(kuò)弓法

1.2.1 半固定式四眼圈簧的制作過程 1）患者初診時(shí)取上頜印模并灌模，上頜第一磨牙處分牙。2）在石膏工作模型上，采用0.8 mm不銹鋼絲制作四眼圈簧，前部的2個(gè)螺旋圈約在上頜乳尖牙（替牙期）或尖牙（恒牙期）的遠(yuǎn)中，后部螺旋圈約在腭側(cè)管處，不能太過后置，以免影響腭部運(yùn)動(dòng)。四眼圈簧的不銹鋼絲需離開黏膜2 mm，以避免壓迫黏膜；側(cè)方臂應(yīng)與牙外形一致，盡量向前延伸至前牙的舌側(cè)面（圖1）。3）1周后患者復(fù)診，試戴上頜第一磨牙帶環(huán)，合適后在帶環(huán)腭側(cè)做標(biāo)記，取下帶環(huán)，在其腭側(cè)焊接腭側(cè)管，帶環(huán)黏固就位后，插入已制作完成的四眼圈簧，以結(jié)扎橡皮圈或者結(jié)扎絲固定。4）下次復(fù)診時(shí)解除結(jié)扎圈，可方便地取出四眼圈簧以加力和調(diào)整。

圖1 半固定式四眼圈簧Fig 1 Semi-attached quad-helix appliance

1.2.2 半固定式四眼圈簧的加力方法 患者首次戴入四眼圈簧時(shí)不加力，被動(dòng)插入即可，以使患者適應(yīng)。3～4周復(fù)診時(shí)開始加力，將梯形鉗的圓喙插入四眼圈簧的4個(gè)小圈中并夾持緊，用手?jǐn)U大側(cè)方的伸展臂，每次使伸展臂向側(cè)方擴(kuò)大2～3 mm，然后將四眼圈簧插入上頜第一磨牙帶環(huán)的腭側(cè)管內(nèi)，結(jié)扎絲或結(jié)扎橡皮圈固定。半固定式四眼圈簧后面2個(gè)小圈加力，可擴(kuò)大上牙弓的中、前份；前面2個(gè)小圈加力，可擴(kuò)大上牙弓的后份。

1.2.3 術(shù)前正畸治療及牙槽突裂植骨術(shù) 當(dāng)唇腭裂患者上牙弓已擴(kuò)大，后牙建立覆蓋并適量過矯治后，上頜黏固固定矯治器，開始排列上牙列，豎直牙軸，縮小牙槽突裂的間隙，為牙槽突裂植骨術(shù)做準(zhǔn)備。當(dāng)上牙列基本排列整齊、牙槽突裂間隙減小且裂隙側(cè)牙齒的牙軸豎直后，可由外科醫(yī)生進(jìn)行牙槽突裂植骨術(shù)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

使用分規(guī)及直尺，在患者擴(kuò)弓治療前、每次復(fù)診、擴(kuò)弓治療結(jié)束及保持階段，在口內(nèi)直接測(cè)量，記錄上頜左右尖牙間、左右第一前磨牙間和左右第一磨牙間寬度的變化，評(píng)價(jià)擴(kuò)弓效果。

2 結(jié)果

15例上牙弓狹窄的完全性唇腭裂患者，經(jīng)過半固定式四眼圈簧擴(kuò)弓矯治器治療，其上頜左右尖牙間、第一前磨牙間和第一磨牙間寬度的變化見表1。由表1可見，15例患者在5個(gè)月左右的治療時(shí)間內(nèi)均有效地?cái)U(kuò)大了上牙弓。

表1 15例患者上牙弓擴(kuò)弓前后的測(cè)量結(jié)果Tab 1 Measurements of 15 patients’upper dental arch before and after expanding mm

上牙弓擴(kuò)大后療效穩(wěn)定，配合后期的固定正畸治療，上牙列基本排列整齊，牙槽突裂間隙減小，牙弓為較規(guī)則的弧形，為牙槽突裂植骨術(shù)提供了良好的條件。牙槽突裂植骨術(shù)后，上頜骨連續(xù)性得以恢復(fù)，唇部得到良好的骨性支撐，面型得以改善。

典型病例 患者男性，13 歲，左側(cè)完全性唇腭裂術(shù)后就診，要求矯治。檢查：恒牙列初期，上頜骨發(fā)育不足，上牙弓狹窄，全牙列反，上牙列重度擁擠，A5埋伏阻生，下牙列中度擁擠（圖2～5）。診斷：唇腭裂術(shù)后畸形，骨性Ⅲ類錯(cuò)，安氏Ⅲ類錯(cuò)，垂直生長(zhǎng)型，凹面型。治療計(jì)劃：1）牙槽突裂植骨術(shù)前正畸治療，先采用半固定式四眼圈簧擴(kuò)大上牙弓，然后根據(jù)擴(kuò)弓情況決定是否拔牙，再采用固定矯治器排齊上牙列，最后由外科醫(yī)生行牙槽突裂植骨術(shù)；2）植骨術(shù)后繼續(xù)正畸治療1～3個(gè)月，進(jìn)入保持期；3）待患者生長(zhǎng)發(fā)育期結(jié)束后，再次評(píng)估畸形情況，決定是進(jìn)行正畸掩飾治療還是正畸—正頜聯(lián)合治療。擴(kuò)弓效果：采用半固定式四眼圈簧擴(kuò)弓，療效確切。治療中擴(kuò)弓后的情況見圖6、7。

圖2 患者術(shù)前正面像（左）和側(cè)面像（右）Fig 2 Preoperative front photo（left）and profile（right）of the patient

圖3 患者術(shù)前口內(nèi)像Fig 3 Preoperative intraoral photos of the patient

圖4 患者術(shù)前全景片F(xiàn)ig 4 Preoperative panorama of the patient

圖5 患者術(shù)前頭顱定位側(cè)位片F(xiàn)ig 5 Preoperative cephalometric lateral radiograph of the patient

圖6 患者治療中擴(kuò)弓后正面像（左）和側(cè)面像（右）Fig 6 Front photo（left）and profile（right）after expanding the upper dental arch of the patient

圖7 患者治療中擴(kuò)弓后口內(nèi)像Fig 7 Intraoral photos after expanding the upper dental arch of the patient

3 討論

唇腭裂是常見的先天性畸形之一。完全性唇腭裂患者的上頜骨常常嚴(yán)重發(fā)育不足，面中部凹陷，咀嚼功能降低，并可以產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題。目前唇腭裂的治療已發(fā)展到團(tuán)隊(duì)序列治療，可以明顯提高治療效果。多數(shù)完全性唇腭裂患者伴有上牙弓狹窄。在行牙槽突裂植骨術(shù)前正畸擴(kuò)弓時(shí)，擴(kuò)弓的方法較多，可以采用活動(dòng)式矯治器擴(kuò)弓，也可采用固定式矯治器擴(kuò)弓，包括快速擴(kuò)弓螺旋、弓絲、四眼圈簧、“W”形擴(kuò)弓簧等。這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。但如何快速、有效、方便地?cái)U(kuò)大上牙弓，是十分重要的問題。本研究采用半固定式四眼圈簧擴(kuò)大上牙弓。

半固定式四眼圈簧的作用原理是：戴入后對(duì)牙弓產(chǎn)生持續(xù)的橫向力，通過牙的頰向移動(dòng)及上頜基骨的擴(kuò)大達(dá)到擴(kuò)大上牙弓的目的[1-2]。觀察本研究病例擴(kuò)弓后牙弓的形態(tài)可以發(fā)現(xiàn)：四眼圈簧對(duì)磨牙的主要作用是使磨牙產(chǎn)生頰向傾斜，伴隨一定的頜骨矯形擴(kuò)大，其中尖牙、前磨牙及磨牙區(qū)均可產(chǎn)生較多的頰向移動(dòng)，從而擴(kuò)大了上牙弓。

半固定式四眼圈簧的優(yōu)點(diǎn)：取戴方便，容易調(diào)整，無需患者配合，患者不會(huì)自行取下，療效穩(wěn)定；缺點(diǎn)：彎制不恰當(dāng)容易刺激黏膜[3]，有時(shí)容易折斷。

臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者上牙弓的不同狹窄區(qū)域，分別調(diào)整四眼圈簧的4個(gè)加力圈，實(shí)現(xiàn)牙弓前、中、后不同部位的擴(kuò)弓。

唇腭裂患者進(jìn)行牙槽突裂植骨手術(shù)，可以恢復(fù)上頜骨及上牙弓的連續(xù)性和穩(wěn)定性，為后續(xù)牙齒的萌出提供骨性空間，有利于恒尖牙的萌出[4]；此外，植骨術(shù)后能改善鼻底部的塌陷，同時(shí)關(guān)閉存在的口鼻瘺。目前多認(rèn)為牙槽突裂植骨術(shù)最好在患者9～11歲時(shí)進(jìn)行，術(shù)前通常需要正畸治療，為植骨創(chuàng)造條件，提高植骨的成功率。植骨手術(shù)后3～4周，即可開始術(shù)后正畸治療。

唇腭裂患者通過術(shù)前正畸治療及牙槽突裂植骨術(shù)，牙列可以擁有較好的美觀效果，恢復(fù)上頜骨及上牙弓的連續(xù)性，提高了患者的生活質(zhì)量與自信心，為今后可能進(jìn)行的治療打下了良好的基礎(chǔ)。

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