健康信念模式對(duì)改善再住院糖尿病患者治療依從性的效果研究

張 珍 殷婷婷 張 靜 周素美

糖尿病(DM)是目前影響人類健康的主要慢性病之一，目前臨床主要應(yīng)用藥物、飲食控制與運(yùn)動(dòng)治療，但由于治療的長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，患者極易產(chǎn)生懈怠情緒及負(fù)性心理，導(dǎo)致患者不能嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，使治療的總體依從性較差［1］。由于依從性差，很多患者出院后不久因病情需要又再次住院接受治療，長(zhǎng)期多次住院嚴(yán)重影響了患者的工作和生活。目前糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防并不提倡首選藥物干預(yù)，而是首選生活方式干預(yù)［2，3］。因此，如何幫助糖尿病患者建立良好的健康行為方式就成為糖尿病治療和護(hù)理研究的新方向。本研究應(yīng)用健康信念模式理論指導(dǎo)健康教育，對(duì)再住院糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年11月～2010年11月我院收住的再住院的2型糖尿病患者78例，其中男49例，女29例。年齡31～76歲。DM病程6個(gè)月～20年。職業(yè):干部34例，工人29例，其他15例。文化程度:中專及以上41例，初中及以下37例。獨(dú)居7例，與家人同住71例。公費(fèi)醫(yī)療23例，醫(yī)療保險(xiǎn)48例，其他7例。入組標(biāo)準(zhǔn):均符合WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥;因DM住院大于等于2次者;有一定書寫和閱讀能力，生活能自理;出院后愿意定期參加隨訪者。排除精神病史、嚴(yán)重并發(fā)癥、精神病家族史及意識(shí)障礙的患者。所有研究對(duì)象自愿參加本研究并簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者按照常規(guī)護(hù)理程序進(jìn)行健康教育。觀察組患者接受以健康信念模式為理論基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)。兩組護(hù)理人員均為本院糖尿病教育小組成員，護(hù)師以上資格，具有糖尿病教育、管理經(jīng)驗(yàn)及良好的溝通能力。根據(jù)健康信念模式的4個(gè)觀念因素［4］即感知疾病的易感性、嚴(yán)重性、益處和障礙來(lái)設(shè)計(jì)健康教育項(xiàng)目。主要內(nèi)容有:(1)個(gè)體健康信念和教育需求的評(píng)估。(2)讓患者知曉糖尿病的威脅和嚴(yán)重性。讓患者明白不良的生活方式會(huì)導(dǎo)致其病情進(jìn)展。(3)了解患者治療依從性差的原因，與患者討論解決方法，讓患者知曉采取健康行為的益處。(4)通過(guò)干預(yù)治療，讓患者在生活方式上有新的認(rèn)識(shí)，并且有意愿要采取健康行為，讓患者感到通過(guò)長(zhǎng)期努力可以改變不良行為。

1.3 觀察指標(biāo) (1)自制一般情況調(diào)查表。(2)參考李雪琴等［5］的DM依從性問卷和知識(shí)問卷咨詢專家并進(jìn)行修改，問卷從藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查5個(gè)方面修訂依從性問卷，該問卷包括20個(gè)條目，分別從以上5個(gè)維度評(píng)估?；卮鸾?jīng)常得1分，偶爾得2分，回答從不得3分，總分在50分及以上為依從性好，49分及以下為依從性不好。(3)兩組患者均在入院時(shí)和干預(yù)治療后3個(gè)月、1年檢查空腹指尖毛細(xì)血管血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)指標(biāo)。FBG、PBG采用美國(guó)強(qiáng)生血糖儀及試紙監(jiān)測(cè)?；颊呷朐簳r(shí)干預(yù)治療前共發(fā)放問卷78份，收回有效問卷78份，有效回收率為100%。FBG，PBG，HbA1c作為住院常規(guī)檢查項(xiàng)目在患者入組時(shí)檢查依從性100%。出院3個(gè)月后共發(fā)放問卷78份，收回有效問卷78份，有效回收率為100%，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c檢查依從性100%。1年后，78例患者中失訪9例，其中觀察組有2例中斷治療而脫失，對(duì)照組有7例患者失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，干預(yù)前后所得數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

表1 兩組再住院糖尿病患者治療依從性比較±s)

表1 兩組再住院糖尿病患者治療依從性比較±s)

項(xiàng)目 干預(yù)前觀察組(n=39) 對(duì)照組(n=39)干預(yù)3個(gè)月后觀察組(n=39) 對(duì)照組(n=39)干預(yù)1年后觀察組(n=37) 對(duì)照組(n=32)依從性得分 39.11 ±4.37 38.87 ±4.23 57.69 ±3.54 46.17 ±3.52 55.13 ±3.56 41.36 ±3.15空腹血糖(mmol/L) 10.5 ±3.1 10.2 ±2.7 6.0 ±1.9 9.1 ±1.7 6.9 ±2.1 9.7 ±2.0餐后2 h 血糖(mmol/L) 14.9 ±4.5 14.7 ±3.9 8.2 ±1.8 12.5 ±2.3 8.3 ±2.0 13.5 ±2.3糖化血紅蛋白(%) 13.0 ±3.2 13.5 ±3.1 7.01 ±1.35 8.67 ±1.51 7.08 ±1.28 8.71 ±1.62

表1顯示，兩組患者干預(yù)治療前比較，無(wú)明顯差別(P＞0.05);干預(yù)治療3個(gè)月后兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組;干預(yù)治療1年后兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

健康信念模式［6］是由學(xué)者霍克巴姆Hochbaum于1958年在研究了人的健康行為與其健康信念之間的關(guān)系后提出的，其后經(jīng)Becker等社會(huì)心理學(xué)家的修訂逐步完善而成為健康信念模式，此模式主要用于預(yù)測(cè)人的預(yù)防性健康行為和實(shí)施健康教育時(shí)用社會(huì)心理學(xué)的方法。健康信念模式以社會(huì)心理學(xué)為基礎(chǔ)，由需要?jiǎng)訖C(jī)理論、認(rèn)知理論和價(jià)值期望論綜合而成的［7］。該理論認(rèn)為，信念是人們采納有利于健康的行為的基礎(chǔ)，人們?nèi)绻哂信c疾病、健康相關(guān)的信念，他們就會(huì)采納健康行為，改變危險(xiǎn)行為。

本研究中護(hù)理人員首先評(píng)估個(gè)體的健康信念，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的教育措施，具體方法如下:(1)評(píng)估患者對(duì)糖尿病及危險(xiǎn)因素威脅的認(rèn)識(shí)程度。在為DM患者進(jìn)行健康教育時(shí)，護(hù)理人員首先應(yīng)了解個(gè)體對(duì)DM的流行趨勢(shì)、易感因素、危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。(2)評(píng)估個(gè)體行為的制約因素及社會(huì)支持度，并了解患者的親人、朋友、同事等對(duì)建議的健康行為的態(tài)度及他們對(duì)個(gè)體采取健康行為的支持程度。(3)評(píng)估患者的效能期待和治療依從性。在患者入院時(shí)即收集患者的年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、性格特點(diǎn)、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況等方面資料，并記錄到護(hù)理記錄中，便于實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理和選擇個(gè)性化的健康教育方法。

應(yīng)用健康信念模式制定個(gè)體化的教育措施:(1)讓患者知曉糖尿病的危害性和嚴(yán)重性，使患者充分認(rèn)識(shí)到不良健康行為及生活習(xí)慣對(duì)糖尿病的不良影響，以及可能面臨的后果。在講解和討論時(shí)，可借助數(shù)字或圖片，使患者更加直觀和容易理解。(2)讓患者知曉采取健康行為的益處，幫助患者克服在采取健康行為時(shí)所遇到的障礙，幫助他們樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，使其以積極樂觀的態(tài)度正視疾病。同時(shí)讓患者感知到執(zhí)行一些健康行為對(duì)延緩疾病進(jìn)展是有效的，實(shí)施這些健康行為所獲得的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于所付出的代價(jià)。這方面的教育主要以榜樣學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)后親身體驗(yàn)、家屬及親友的鼓勵(lì)支持為主，最終達(dá)到正確認(rèn)知行為的重建。(3)幫助患者樹立信心，明確指出行為方式和路線，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三方溝通，讓患者感到通過(guò)長(zhǎng)期努力可以改變不良行為。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，患者在生活方式上有了新的認(rèn)識(shí)，并且有意愿要采取健康行為。幫助患者制定個(gè)體化的行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃，并實(shí)施指導(dǎo)，教患者記周記，把每周的行為轉(zhuǎn)變記錄下來(lái)，為后期的隨訪指導(dǎo)提供依據(jù)。(4)充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)，借鑒王紅霞等［8］方法，積極尋找可以借助的社會(huì)力量。在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的整個(gè)過(guò)程中，均鼓勵(lì)患者親屬參與其中，向患者親友介紹相關(guān)的健康行為，他們對(duì)健康行為的正面評(píng)價(jià)可促進(jìn)患者執(zhí)行該行為。在患者之間形成互助小組，促進(jìn)組內(nèi)成員之間的相互支持、相互督促、相互鼓勵(lì)，共同分享彼此的經(jīng)驗(yàn)，共同采納健康的生活方式和行為。(5)持續(xù)督導(dǎo)患者采取健康行為，隨訪1年。此階段患者已出院，采取每月由研究人員進(jìn)行2～3次電話回訪，患者每月定期回院隨訪或由研究人員組織病友聯(lián)誼到社區(qū)俱樂部進(jìn)行訪視，隨訪前1周電話通知患者。每次隨訪要求患者攜帶每周記錄，由研究人員通過(guò)患者的記錄表來(lái)評(píng)估其在改變不良行為方面的表現(xiàn)。同時(shí)向患者播放多媒體資料、發(fā)放生動(dòng)圖片和相關(guān)資料等以強(qiáng)化患者的良好行為。

對(duì)照組患者按照常規(guī)護(hù)理程序進(jìn)行健康教育，隨訪1年，方法與干預(yù)組相同，每次隨訪時(shí)研究人員除評(píng)估患者的基本情況、解答患者的問題及糖尿病知識(shí)宣傳外，不進(jìn)行行為指導(dǎo)和反饋。

表1顯示，(1)應(yīng)用健康信念模式實(shí)施健康教育能顯著提高再住院糖尿病患者的依從行為。有關(guān)資料表明，患者依從性與健康信念模式呈正相關(guān)［9］。本研究結(jié)果提示，應(yīng)用健康信念模式實(shí)施健康教育，對(duì)提高再住院糖尿病患者治療依從性、控制血糖是有效的，觀察組患者干預(yù)治療3個(gè)月后依從性得分為(57.69±3.54)分，明顯優(yōu)于對(duì)照組干預(yù)治療3個(gè)月后的依從性，且觀察組患者血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)在干預(yù)治療后改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(2)健康信念模式對(duì)再住院糖尿病患者建立健康行為、控制血糖、提高治療依從性的影響是持續(xù)有效的。劉莉莉等［10］研究表明，自我管理教育后患者糖尿病知識(shí)提高效果維持長(zhǎng)達(dá)兩年，其主要是自我管理教育強(qiáng)調(diào)自身行為管理，重視將知識(shí)轉(zhuǎn)化成實(shí)際的行為改變。本研究將健康教育與健康信念模式相結(jié)合，幫助患者建立健康信念，并且針對(duì)患者在實(shí)施健康行為過(guò)程中的心理、行為特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，通過(guò)制定切實(shí)可行的計(jì)劃、強(qiáng)化管理和社會(huì)支持系統(tǒng)來(lái)幫助患者建立并維持良好的健康行為，從而提高患者的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)治療1年后，觀察組患者依從性為(55.13±3.56)分，明顯優(yōu)于對(duì)照組依從性的(41.36 ±3.15)分;在血糖和HbA1c的控制方面，觀察組明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

有研究表明，護(hù)理人員可以評(píng)估患者的健康信念及其影響因素，并采取有效的措施使患者認(rèn)識(shí)到疾病的危害性和嚴(yán)重性，重要的是使患者知覺到健康行為的益處和障礙，增強(qiáng)其健康信念，因健康信念對(duì)患者的治療依從性有顯著影響［11］。本研究在以健康信念模式為理論基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)中，通過(guò)健康教育喚起再住院糖尿病患者的危機(jī)意識(shí)和緊張心理，使患者充分認(rèn)識(shí)到自己實(shí)施必要的措施，能夠減少疾病風(fēng)險(xiǎn)，促成他們的態(tài)度和行為向一定方向發(fā)生變化。觀察組患者帶著生活中的問題參與隨訪，每次隨訪后都能得到研究人員的指導(dǎo)和反饋，使患者既知道“如何做”，又堅(jiān)信“我能做”。充分發(fā)揮患者自身潛能，顯著提高糖尿病知識(shí)水平和治療依從性，顯著改善患者糖代謝控制，效果明顯優(yōu)于常規(guī)DM教育。

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