胺碘酮治療充血性心力衰竭伴室性心律失常90例療效觀察

李麗勤

胺碘酮屬于Ⅲ類廣譜抗心律失常藥物，療效確切且安全，已廣泛用于各種心律失常的治療，同時(shí)也具有抗心肌缺血作用，其抗心律失常作用效果確切、安全性高，尤其是對(duì)室性心律失常有良好效果，同時(shí)對(duì)心功能有明顯改善作用。采用胺碘酮治療充血性心力衰竭伴有室性心律失常病人90例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選擇我院2010年3月至2011年9月充血性心力衰竭(CHF)合并室性心律失?；颊?0例，其中男50例，女40例，平均年齡(63.5±9.8)歲。伴有冠心病36例，擴(kuò)張性心肌病30例，高血壓性心臟病15例，風(fēng)濕性心瓣膜病9例。頻發(fā)性室性早搏(VPC)48例，成對(duì)室性早搏29例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(PVT)13例，合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯11例，心功能均為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù) ＜0.4。除去Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動(dòng)過緩、QTc＞0.50 s及甲狀腺機(jī)能異常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的病例。

2.方法:所有患者在最近3周內(nèi)未接受抗心律失常藥物治療，在常規(guī)抗心力衰竭治療(強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、心肌細(xì)胞營養(yǎng)劑)，口服胺碘酮0.2 g，每日3 次，連服 7 d 后改為 0.2 g，每日兩次，再用 7 d，減為0.2 g，每日 1 次，維持劑量0.2 g，每天 1 次，維持6周。用藥期間根據(jù)患者心率和心律調(diào)整藥量。若出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩(心率＜50/min)及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常加重者停藥。

3.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果及NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):①顯效:頻發(fā)室性早搏(VPC)數(shù)量平均減少≥70%;成對(duì)室性早搏數(shù)量減少≥80%;短陣室性心動(dòng)過速消失≥90%，心功能改善Ⅱ級(jí)以上或達(dá)到心功能Ⅰ級(jí)，癥狀、體征基本消失;②有效:頻發(fā)室性早搏(VPC)數(shù)量平均減少≥70%;成對(duì)室性早搏數(shù)量減少≥80%;短陣室性心動(dòng)過速消失≥80%，心功能改善Ⅰ級(jí)或未達(dá)到心功能Ⅰ級(jí)，但癥狀、體征有所改善;③無效:治療效果達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果與NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:頻發(fā)性室性早搏減少≥70%，成對(duì)室性早搏數(shù)量≥80%，短陣室性心動(dòng)過速陣次減少≥90%;有效:頻發(fā)室性早搏減少≥50%，成對(duì)室性早搏數(shù)量≥50%，短陣室性心動(dòng)過速陣次減少≥50%;無效:治療效果無明顯變化。所有病人于治療前及治療后2周、6周時(shí)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、靜息心率測定、Q-T間期測等。

4.檢查項(xiàng)目:所有患者治療前、治療2、6周后均常規(guī)詢問病史及體檢，血壓監(jiān)測、靜息心率測定，24 h動(dòng)態(tài)心電圖、血肝腎功能、電解質(zhì)監(jiān)測。

結(jié) 果

1.胺碘酮治療心力衰竭并室性心律失常的療效90例病人治療2周時(shí)總有效率為65.6%，6周為88%。詳見表1。

表1 胺碘酮治療心力衰竭室性心律失常療效(例)

2.胺碘酮治療心力衰竭室性心律失常時(shí)心功能的改善(見表2)90例病人治療2周時(shí)心功能改善率為73.3%，6周為90%。

表2 室性心律失常心功能改善情況(例)

3.胺碘酮治療心力衰竭室性心律失常病人心率及心電圖指標(biāo)比較(見表3)

表3 室性心律失常病人心率及心電圖指標(biāo)(±s)

表3 室性心律失常病人心率及心電圖指標(biāo)(±s)

注:治療后各項(xiàng)與治療前比較，P＜0.01。

治療前62±5 520±75 95±11 410±40治療2周 67±10 495±63治療6周

4.藥物不良反應(yīng)3例治療第4～6 d出現(xiàn)輕微的上腹不適、惡心，經(jīng)減藥量后癥狀消失;2例出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，經(jīng)用通便藥后緩解;2例出現(xiàn)失眠、頭昏經(jīng)對(duì)癥處理后改善;1例出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，停藥后5 d恢復(fù);無l例心功能惡化、室性心律失常加重或猝死，2例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，因心率在53/min以上，未做處理;未出現(xiàn)心功能惡化、室性心律失常加重病例。

討 論

胺碘酮是臨床常用的一種抗心律失常藥，為Ⅲ類抗心律失常藥物，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低外周血管阻力、降低心肌作功和減少心肌耗氧量的作用［1］。1967年開始用于治療心絞痛，1970年開始用于治療心律失常，為廣譜抗心律失常藥，尤其是可以控制一般抗心律失常藥物無效的惡性心律失常［2］。根據(jù)其電生理特性，在慢性心力衰竭合并室性心律失常的研究中獲得良好的評(píng)價(jià)。胺碘酮可以安全地應(yīng)用于嚴(yán)重心力衰竭中的室性心律失常的治療［3］。胺碘酮電生理作用是可以延長心肌組織動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期，而對(duì)動(dòng)作電位0相上升速度無影響，具有阻滯Na+、K+、Ca2+通道的作用。此外，具有輕度非競爭性α及β腎上腺素受體阻滯作用，可以特異性地松弛血管平滑肌的作用，有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低外周血管阻力，減少心肌做功及心肌耗氧量的作用。從而發(fā)揮其抗缺血、抗心律失常、抗纖顫以及改善左室功能的效應(yīng)［4］。已有文獻(xiàn)證明［5］，CHF 功能級(jí)別愈高，VA的惡性程度越重，而控制VA能減少心臟性猝死、心力衰竭病死率及因心臟功能惡化的再住院次數(shù)。CHF發(fā)生的基本機(jī)制是心室重塑［6］，CHF時(shí)過高的室壁張力或(及)心肌缺血，產(chǎn)生的心肌纖維變性造成心室肌復(fù)極時(shí)的電不穩(wěn)定可導(dǎo)致心室肌電生理特性的改變，此外，CHF時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制激活，特別是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，循環(huán)系統(tǒng)中的兒茶酚胺增多，交感神經(jīng)活性增加。這些神經(jīng)體液因素與異常心肌相互作用，增加了心肌細(xì)胞的電不穩(wěn)定性。增多的兒茶酚胺刺激β2受體，使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成血鉀偏低;利尿劑的應(yīng)用也可以產(chǎn)生血鉀、血鎂偏低;潛在的心肌缺血缺氧造成心肌局部酸性的代謝環(huán)境。這些因素改變了心肌組織的電生理特性，形成的折返性傳導(dǎo)和自律性增高，是CHF時(shí)室性心律失常的發(fā)生電生理基礎(chǔ)。已有資料表明，Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用在長期應(yīng)用中使總死亡率增加，不能用于心衰時(shí)心律失常和猝死的防治。而胺碘酮無論靜脈注射和口服基本不影響心功能狀態(tài)，不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)，基本無促心律失常作用。因此胺碘酮用于慢性心衰合并心律失常的治療，安全性高于其他抗心律失常藥。臨床醫(yī)師對(duì)該藥的應(yīng)用有較多顧慮，主要是因?yàn)樗母弊饔茫ㄒ鸶]性心動(dòng)過緩以及Q-Tc間期延長導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的發(fā)生。通過用藥觀察，筆者認(rèn)為①要定期檢查血電解質(zhì)，防止低鉀、低鎂發(fā)生并及時(shí)糾正;②定期查心電圖、注意心率及Q-Tc間期的變化。研究指出:Q-Tc間期在用藥后延長23%以內(nèi)為正常的藥物反應(yīng)，心率≥60次/min是較安全的［7］，而且有作者認(rèn)為Q-Tc間期不同程度延長，一般不是停藥指征［8］。另外在常用的維持劑量下，很少發(fā)生肺纖維化，但仍應(yīng)定期攝胸片。掌握了以上藥物特點(diǎn)及用藥原則，可使該藥發(fā)揮抗心律失常作用，又避免嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生，不失為治療充血性心力衰竭合并室性心律失常的一個(gè)首選藥物。胺碘酮用于治療充血性心力衰竭的室性心律失常，效果良好，短期使用毒副反應(yīng)小，安全系數(shù)大，值得臨床推廣使用。

1 陳修.心血管藥理學(xué)?M?.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:386-387.

2 鄭昕.胺碘酮的臨床應(yīng)用回顧?J?.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15(增刊):1-4.

3 Nicklas JM，Mckenna WJ，Steware RA，et al.Prospective，doubleblind，placebo-controlled trial of low-dose amiodarone in patientswith severe heart failure and a sympeomaeic frequent ventriculareclo-py?J?.Am Heart J，1991，22:1 016-1 021.

4 黃進(jìn)宇.胺碘酮與心肌缺血的相關(guān)研究?J?.國外醫(yī)學(xué):心血管病分冊(cè)，1999，26(5):283.

5 戴國柱.慢性心力衰竭治療的現(xiàn)代概念?J?.中華心血管病雜志，2001，19(1):75-78.

6 劉宏偉.充血性心力衰竭并發(fā)室性心律失常110例臨床分析?J?.山西醫(yī)藥雜志，2002，31:40-41.

7 解玉水，吳士堯，嚴(yán)毓勤，等.胺碘酮治療難治療性心律失常40例?J?.中國臨床藥學(xué)雜志，1997，6(12，增刊)91.

8 張鴻修，黃體鋼.實(shí)用冠心病學(xué)?M?.第4版.天津:天津科技翻譯出版公司，2004:872.