女性盆底器官脫垂手術(shù)治療的進展

白 華

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，南寧市 530003)

盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年女性的常見病、高發(fā)病。POP雖然不是威脅生命的疾病，但可嚴重影響婦女的健康和生命質(zhì)量，由此引發(fā)一系列的社會和衛(wèi)生問題[1，2]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要是陰道前后壁修補術(shù)和陰式子宮切除術(shù)[3]，近期療效顯著，但遠期療效待進一步研究。近年來隨著盆底“整體理論”的提出和認識，在盆底功能修復(fù)和重建上亦有了新的觀念，目前手術(shù)已向解剖的維持或缺陷修補、結(jié)構(gòu)重建及替代物的應(yīng)用等微創(chuàng)方面發(fā)展，本文就女性盆底器官脫垂手術(shù)治療的進展綜述如下。

1 POP手術(shù)的新觀念

POP手術(shù)治療已由切除膨出的組織和器官轉(zhuǎn)為加強盆底支持結(jié)構(gòu)的手術(shù)。其體現(xiàn)了以下幾個特點:①以“整體理論”和“吊床理論”為基礎(chǔ)，從解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)到功能的恢復(fù);②以盆腔前、中、后劃分單位，充分術(shù)前論證，進行手術(shù)選擇;③摒棄簡單的切除脫垂的組織和器官的舊觀念，而以盆底重建為原則，實行“4R”方法，即修復(fù)(repair)、重建(reconstruction)、替代(replacement)和再生(regeneration);④突出微創(chuàng)，即以微創(chuàng)術(shù)式達到最佳效果。盡量通過會陰陰道和腹腔鏡手術(shù)，小切口、低風(fēng)險、低疼痛、低不適，以人為本，強調(diào)癥狀的改善。

2 前盆腔重建術(shù)

2.1 經(jīng)陰道旁修補術(shù) 經(jīng)陰道旁修補術(shù)(vaginal paravaginal repair，VPVR)早在1911年即由White首次提出，但直到Shull等在1994年第20屆美國婦外科年會上報告了VPVR治療陰道前壁膨出，VPVR才受到關(guān)注和應(yīng)用。VPVR手術(shù)的關(guān)鍵，在于修補陰道前壁時，向兩側(cè)及上下分離，直至進入恥骨后間隙。完全暴露白線后，從尿道與膀胱連接水平到坐骨棘前上方在白線上縫合5～6針，再分別將此5～6針的縫線穿過相應(yīng)水平處的前盆腔內(nèi)缺陷筋膜的邊緣及膀胱周圍筋膜，并逐一打結(jié)，關(guān)閉陰道旁的缺陷。魯永鮮等[4]對25例陰道前壁膨出患者采用VPRP治療，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后6個月的客觀治愈率為92%，手術(shù)的近期臨床效果較好、并發(fā)癥較小，但其長期的臨床效果還須進一步觀察。

2.2 加用補片的陰道前壁修補術(shù) 補片可為自體筋膜或合成材料，目前傾向于應(yīng)用不可吸收的合成材料，常用的如聚丙烯。多數(shù)學(xué)者對巨大膀胱膨出或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，建議陰道前壁修補術(shù)時加用合成補片或自體筋膜的補片，以加固陰道前壁的支持。De Tayrac等[5]報道聚丙烯網(wǎng)片治療陰道前壁脫垂，手術(shù)治療效果肯定，但有7例出現(xiàn)陰道黏膜侵蝕。Dwyer等[6]采用聚丙烯網(wǎng)片治療嚴重的或復(fù)發(fā)性陰道前后壁脫垂97個病例，結(jié)果與De Tayrac等報道的基本一致，但網(wǎng)片陰道侵蝕是最常見并發(fā)癥。

目前的多個研究表明，前盆腔重建術(shù)中網(wǎng)片修補術(shù)的治愈率高于單純修補術(shù)和生物材料修補方法，大多數(shù)人認同網(wǎng)片修補術(shù)可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但其相關(guān)并發(fā)癥的文獻資料卻較少。美國學(xué)者搜集了美國食品與藥品管理局(FDA)醫(yī)療器械制造商和使用者報告系統(tǒng)(manufacturer and user facility device experience，MAUDE)中 203 個應(yīng)用Prolift、Perigee、Apogee、Avaulta 4 中網(wǎng)片后相關(guān)并發(fā)癥的報告，以評估網(wǎng)片治療 POP并發(fā)癥的特點和嚴重程度。MAUDE的數(shù)據(jù)顯示，嚴重并發(fā)癥較文獻報道的更多，且以疼痛最為突出，另外也包括一些危及生命的并發(fā)癥。

2.3 恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù) 生殖器脫垂、尿失禁、大便失禁、盆底痛等盆底功能障礙疾病常常是并存的，有研究表明子宮陰道脫垂和肛門失禁女性患者中伴有尿失禁的發(fā)生率分別為40%和20%[7]。恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)1961年由Butch首先提出，與TVT術(shù)并稱為治療壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)。恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)的術(shù)式很多，但所有術(shù)式均需遵循以下兩個基本原則[8]:①縫合尿道旁或陰道周圍組織，使膀胱尿道交界處提高;②加強縫合的部位多選擇在相對結(jié)實和持久的結(jié)構(gòu)上，最常見的為縫合固定于Cooper韌帶(稱Burch手術(shù))，也可縫合固定在恥骨聯(lián)合骨膜、閉孔筋膜、恥骨筋膜的弓狀緣、直腸筋膜附著處及恥骨支骨膜。Burch術(shù)的途徑有微創(chuàng)的腹腔鏡和經(jīng)腹兩種，前者手術(shù)創(chuàng)傷較后者少，但并發(fā)癥多，手術(shù)時間長。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下的Burch術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。朱蘭等[9]行腹腔鏡下Cooper韌帶懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂伴隨的壓力性尿失禁，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛少，膀胱功能恢復(fù)快，插尿管天數(shù)少。

3 中盆腔重建術(shù)

3.1 骶骨陰道固定術(shù) 1957年Arthure首次報道了骶骨陰道固定術(shù)。該手術(shù)主要利用修剪成“Y”形的自身筋膜或合成的聚丙烯補片，分別縫于陰道頂端的前后壁，另一頭縫于骶骨1或骶骨2的前縱韌帶。有開腹和腹腔鏡兩種術(shù)式，但腹腔鏡下手術(shù)更容易分離暴露陰道直腸隔、直腸旁間隙及盆底的肛提肌。近半個世紀來，這一手術(shù)方式得到不斷的改良，已被大多數(shù)學(xué)者認為是目前治療陰道穹窿脫垂最有效的術(shù)式。meta分析也顯示出其主觀治愈率為80%左右，客觀治愈率為85% ～97.7%[10]。

3.2 骶棘韌帶固定術(shù) Sederl于1958年首次報道了骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)治療子宮切除術(shù)后的陰道穹窿膨出，該術(shù)式的手術(shù)要點是使用不吸收縫線，將右側(cè)陰道穹窿黏膜下組織縫合在距離坐骨棘內(nèi)側(cè)4 cm處的骶棘韌帶上，適用于子宮脫垂同時伴主、骶骨韌帶松弛患者。SSLF因具有微創(chuàng)、維持陰道的正常解剖軸向、保留陰道功能、恢復(fù)滿意的性生活以及總的治愈率約為80%等優(yōu)點，已成為目前盆底重建手術(shù)的重要方法之一。2005年，朱蘭等[11]報道了一種新式子宮骶骨固定術(shù)，即在子宮底部后壁進行人造創(chuàng)面后替代子宮骶骨韌帶的縫合點，因為有子宮縱軸的長度，故無需補片即可使子宮后壁貼附縫合于骶骨前。手術(shù)操作簡單、方便，無補片的排異和侵蝕問題發(fā)生。王艷虹[12]報道了腹腔鏡下骶韌帶折疊及宮頸截除治療子宮脫垂16例，骶韌帶折短后加固了盆底支持結(jié)構(gòu)，截除延長的宮頸，而且不植入網(wǎng)片等異物，避免了異物侵蝕的副作用，近期療效顯著。

3.3 經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù) 澳大利亞的Petros首次在1997年報道了經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)(PIVS)，手術(shù)采用IVS導(dǎo)桿經(jīng)由直腸旁隙，于陰道頂穿出，在會陰體和陰道穹窿之間送入聚丙烯吊帶，從而形成新的“韌帶”來加強萎縮的子宮骶骨韌帶。Neuman等[13]報道PIVS患者79例，術(shù)后隨訪29.8個月，主觀治愈率為89.9%，切除子宮組和未切子宮組療效相似，膀胱過度活動的癥狀也得到改善，未出現(xiàn)嚴重的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。

3.4 陰道封閉術(shù) 陰道封閉術(shù)的歷史可追溯到150年前。陰道封閉術(shù)是將陰道前后壁的黏膜作部分切除，縫合陰道前后壁使之閉合。尤其對于年老體弱合并較多內(nèi)科疾病的老年婦女來說，陰道封閉手術(shù)符合簡單、安全、有效、經(jīng)濟、恢復(fù)快、不復(fù)發(fā)的要求。陰道封閉術(shù)可分為完全陰道封閉術(shù)和部分陰道封閉術(shù)，完全陰道封閉術(shù)指手術(shù)切除陰道前壁尿道口下0.5～2 cm以上和陰道后壁處女膜緣以上的全部陰道上皮，適用于無子宮者;部分陰道封閉術(shù)是手術(shù)時切除陰道前、后壁中上段黏膜，然后予以荷包縫閉，只保留陰道下段近陰道外口約2～3 cm長的陰道黏膜。無論是陰道全封閉手術(shù)還是部分封閉術(shù)，其基本手術(shù)原則和技巧并沒有太大的變化，主要的爭議點在于尿道下陰道黏膜的保留長度，陰道部分封閉術(shù)時兩邊的通道保留多少，是否同時修補膨出的膀胱、直腸或特定筋膜部位的缺陷和會陰體，術(shù)后是否需要膀胱鏡檢查及一些改良術(shù)式等問題。自1980年以來，陰道封閉術(shù)治療POP術(shù)后1周至5年的成功率為91% ～100%[14～17]。

4 后盆腔重建術(shù)

4.1 陰道后壁“橋”式修補術(shù) 澳大利亞Petros醫(yī)師基于整體理論，于1997年提出陰道后壁“橋”式縫合術(shù)。國內(nèi)對“橋”式縫合進行了改革，將其用于陰道后壁膨出修補術(shù)，取得了很好的效果，要點如下[18]:①在會陰體與陰道后壁穹窿的頂端之間，作一倒三角形切口(如會陰體無缺陷，則可采用梭形切口)，全層切開三角區(qū)黏膜及其下方的陰道直腸筋膜層，即形成三角形“橋”體，然后銳性分離三角形“橋”體左右兩側(cè)附帶陰道直腸筋膜的陰道黏膜全層(3～5 mm)，以便縫合。②電凝“橋”體表面的黏膜組織，破壞其分泌功能。用3-0可吸收縫線，內(nèi)翻縫合處理后的“橋”體黏膜，使其形成一個管狀結(jié)構(gòu);用4號絲線將陰道后壁“橋”體兩側(cè)的筋膜加固縫合于“橋”體上，用延遲可吸收縫線縫合陰道后壁黏膜。其“橋”狀黏膜充當(dāng)了類似于補片的作用。

4.2 加用網(wǎng)片的陰道后壁修補術(shù) 后盆腔缺陷主要表現(xiàn)為會陰體組織的缺陷和直腸膨出。de Tayrac等[19]對直腸膨出的患者加用網(wǎng)片陰道后壁修補術(shù)，術(shù)后隨訪2年，結(jié)果顯示治愈率達92.3%。Antiphon等[20]比較71例陰道前后壁網(wǎng)片修補和33例單純陰道前壁修補患者，后盆腔修補失敗率分別為 5.9%和 31.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由于盆底結(jié)構(gòu)的整體性，手術(shù)在使前、中盆腔器官脫垂得到糾正的同時，可導(dǎo)致后壁出現(xiàn)新的脫垂或使原來隱形脫垂變?yōu)轱@性，因此可在進行盆腔重建術(shù)的同時行陰道后壁網(wǎng)片手術(shù)、肛提肌縫合及會陰陳舊裂傷的修補。對以往經(jīng)歷手術(shù)而又復(fù)發(fā)的患者，可考慮在陰道后壁內(nèi)加用網(wǎng)片修補，以起到更牢固的支持作用。

5 結(jié)語

總之，女性POP是一種中老年婦女的常見病、高發(fā)病，嚴重影響了她們的身心健康和生活質(zhì)量，而關(guān)于其診治的研究也是一個較為嶄新的領(lǐng)域，仍有許多問題需要進一步研究與探討。新的技術(shù)和理念，給了我們治療POP許多新的方法，但其遠期效果仍待進一步觀察和總結(jié)。隨著醫(yī)學(xué)工作者的努力和國際間合作交流的日益頻繁，以及不斷涌現(xiàn)出盆底疾病診治的新理論、新知識、新技術(shù)，盆腔器官脫垂治療的明天一定會更美好。

[1]朱 蘭，郎景和.女性盆底學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:59.

[2]Weber AM，Richter HE.Pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol，2005，106:615 －634.

[3]趙仁峰，凌 丹.女性盆底功能障礙性疾病175例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，32(12):1543 －1544.

[4]魯永鮮，劉 聽，劉靜霞.經(jīng)陰道行陰道旁路修補術(shù)在陰道前壁及膀胱膨出治療中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(3):155－158.

[5]de Tayrac R，Gervaise A，Chauveaud A，et al.Tension-free polypropylene mesh for vaginal repair of anterior vaginal wall prolapse[J].J Reprod Med，2005，50(2):75 －80.

[6]Dwyer PL，O Reilly BA.Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with Atrium polypropylene mesh[J].BJOG，2004，111(8):831 －836.

[7]Gomelsky A，Rudy DC.Dmochowski RR.Porcine dermis interposition graft for repair of high grade anterior compartment defects with or with out concomitant pelvic organ prolapse procedures[J].J Urol，2004，171(4):1581 －1584.

[8]陳蓮萍，趙樹旺.女性盆底功能障礙的手術(shù)治療進展[J].中華臨床醫(yī)學(xué)實踐雜志，2007，6(5):369 －372.

[9]朱 蘭，郎景和，楊雋鈞，等.腹腔鏡下庫柏韌帶懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(3):175 －176.

[10]Beel'a M，Kuhnb A.Surgical techniques for vault prolapse:a review of the literature[J].Eur J Obstet Gynecol Repro Biol，2005，119(2):144－155.

[11]朱 蘭，郎景和，王文艷，等.保留子宮的子宮脫垂矯正新術(shù)式－子宮骶骨固定術(shù)[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(11):697－699.

[12]王艷虹.腹腔鏡骶韌帶折疊及宮頸截除治療子宮脫垂[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(12):146 －147.

[13]Neuman M，Lavy Y.Conservation of the prolapsed uterus is a valid option:medium term results of a prospective comparative study with the posterior intravaginal slingoplasty operation[J].Int Urogynecol J Pelvicn Dysfunct，2007，18(8):889 －893.

[14]Glavind K，Kempf L.Colpectomy or Le Fort colpocleisis-a good option in selected elderly patients[J].Int Urogynecol J，2005，16(1):48－51.

[15]Fitzgerald MP，Richter HE，Siddique S，et al.Colpocleisis:are、ew[J].Int Urogynecol J Pelvicn Dysfunct，2006，17(3):261 － 271.

[16]Fitzgerald MP，Richter HE，Bradley CS，et al.Pelvic support，pelvic symptoms，and patient satisfaction after colpocleisis[J].Int Urogynecol J，2008，19(12):1603 －1609.

[17]Misrai V，Gosseine PN，Costa P，et al.Colpocleisis:indications，technique and results.Prog Urol，2009，19(13):1031 －1036.

[18]羅 新.女性盆底重建外科手術(shù)面面觀[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2007，3(2):61 －64.

[19]de Tayrac R，Picone O，Chauveaud-Lambling A，et al.A 2-year anatomical and functional assessment of transvaginal rectocele repair using a polypropylene mesh[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2006，17(2):100 － 105.

[20]Antiphon P，Elard S，Benyoussef A，et al.Laparoscopic promontory sacral colpopexy:is the posterior，recto-vaginal，mesh mandatory?[J].Eur Urol，2004，45(5):655 －661.