腹腔鏡下小兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的手術(shù)室全期護(hù)理▲

胡 俊 許家麗 梁 寧 蒙慧華 彭奎珍 何英梅

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530021)

手術(shù)室全期護(hù)理是護(hù)理人員運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)與技能，針對(duì)患者存在的健康問(wèn)題和需要，提供患者在手術(shù)前、中、后期的各項(xiàng)專(zhuān)業(yè)及持續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)［1］。我科2010年1月至2011年12月配合18例腹腔鏡小兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)進(jìn)行手術(shù)室全期護(hù)理，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患兒，男13例，女5例，年齡最小2個(gè)月，最大3.5歲，平均2.5歲。本組病例均有典型的胎糞排出延遲史，相關(guān)輔助檢查提示，肛門(mén)直腸測(cè)壓，確診為先天性巨結(jié)腸。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，安置平臥頭低腳高的手術(shù)體位。按照手術(shù)步驟熟練配合手術(shù)進(jìn)行，術(shù)畢時(shí)直腸內(nèi)留置包裹凡士林紗條的硅膠管或肛管引流。

1.3 結(jié)果 18例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量15～25 mL，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后均先轉(zhuǎn)運(yùn)麻醉恢復(fù)室觀察，平穩(wěn)后護(hù)送回病房。術(shù)后7～12 d出院，平均9 d。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，家屬對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作滿(mǎn)意率達(dá)98.6%。

2 全期護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 手術(shù)前1 d下午當(dāng)臺(tái)巡回護(hù)士到病房訪(fǎng)視患兒，與患兒交談，進(jìn)行小游戲，以消除之間的陌生感，建立友好親密的關(guān)系。同時(shí)向父母親或陪同人員了解其情況，并詳細(xì)地交代注意事項(xiàng)，如禁食的要求、皮膚尤其是臍部和臀部的情況、麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)的不適現(xiàn)象和處理措施，取得他(她)們的配合與信任。

2.1.2 器械與設(shè)備的準(zhǔn)備 包括兒腹器械、兒腹腔鏡械，設(shè)備包括:監(jiān)視器、冷光源機(jī)、氣腹機(jī)及二氧化碳管道設(shè)備、攝像系統(tǒng)、超聲刀或能量平臺(tái)，同時(shí)準(zhǔn)備好一次性無(wú)菌燈柄套分別安置在母子無(wú)影燈燈柄處，以便手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 入室前的護(hù)理 雖然術(shù)前護(hù)士已與患兒進(jìn)行了溝通，其心理焦慮有所消除，但當(dāng)其進(jìn)入手術(shù)室后，陌生的環(huán)境和各種儀器的出現(xiàn)及工作人員的聲響仍會(huì)讓患兒產(chǎn)生恐懼心理。因此減少不必要的聲響、撞碰，為其創(chuàng)造一個(gè)寧?kù)o舒適的環(huán)境，控制室溫維持在24℃ ～26℃，保持相對(duì)濕度40%～60%。當(dāng)患兒到達(dá)手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)和藹迎接患兒，熱情地打招呼，提供活潑可愛(ài)、色彩鮮艷的動(dòng)漫玩具或了解到其特別喜歡的物品與患兒進(jìn)行游戲，適時(shí)地?fù)崦浼∧w或握住其小手，以增加其安全感與信任感。再次詢(xún)問(wèn)患兒術(shù)前禁食、水、睡眠情況后抱入手術(shù)間。不合作的患兒給予4～6 mg/kg的氯胺酮肌肉注射后抱入手術(shù)間。

2.2.2 入室后的護(hù)理 胺氟醚吸入鎮(zhèn)靜麻醉后，選擇上肢靜脈穿刺。穿刺應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，避免重復(fù)穿刺增加患兒痛苦。靜脈穿刺成功后安置上肢為“投降”狀，保持患者生理舒適體位?；純和尾客糠彩苛周浉啵彩苛謱?duì)皮膚形成封閉性油膜，防止尿液滲透到皮膚，凡士林不易與尿、便發(fā)生化學(xué)反應(yīng)［2］，而預(yù)防術(shù)中臀紅發(fā)生。

2.2.3 麻醉后的準(zhǔn)備

2.2.3.1 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 巡回護(hù)士在鎮(zhèn)靜麻醉起效后5 min，根據(jù)不同年齡階段的患兒留置6～8號(hào)雙腔氣囊硅膠導(dǎo)尿管;早產(chǎn)兒或新生兒選用最小型號(hào)尿管仍相對(duì)較粗可選用一次性硅膠胃管［3］。插入深度合理，女性新生兒尿道約為2.2～3.3 cm;男性新生兒約為6.4 cm，10歲為10.5 cm，14歲為12.2 cm［4］。為了減少對(duì)尿道的刺激，插入前充分暴露尿道后在尿道口處涂抹適量復(fù)方利多乳膏。如包皮過(guò)長(zhǎng)時(shí)插入前也可以使用適量的復(fù)方利多乳膏或無(wú)菌石蠟油進(jìn)行充分潤(rùn)滑。另外，在操作過(guò)程中遇到阻力時(shí)，應(yīng)停止操作，待尿道球肌松弛后繼續(xù)操作;在會(huì)陰部邊按摩邊進(jìn)行深部推擠幫助尿管的置入［5］。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，以預(yù)防尿路感染。導(dǎo)尿管插入前，必須進(jìn)行充盈檢測(cè)，注意觀察注水量和氣囊膨脹度，檢查氣囊質(zhì)量，以免因氣囊質(zhì)量問(wèn)題而造成不必要的損傷。確保整個(gè)氣囊進(jìn)入膀胱，避免尿道損傷。術(shù)中經(jīng)常檢查尿管和集尿袋的位置，防止尿袋脫出，保持管道通暢，以防止術(shù)中損傷膀胱及術(shù)中小便刺激臀部皮膚。

2.2.3.2 安置手術(shù)體位 患兒麻醉后平臥，用棉墊墊高臀部20度～30度，腰部及頸部適當(dāng)墊高。既達(dá)到良好的氣腹效果又確?；純簹夤懿骞芎蟮纳硎孢m體位。巡回護(hù)士堅(jiān)守在患兒身邊，隨時(shí)觀察患兒，保證肢體處于功能位，確保其安全。

2.2.3.3 術(shù)中嚴(yán)防低體溫的發(fā)生 圍手術(shù)期低溫是麻醉和外科手術(shù)期間常見(jiàn)的并發(fā)癥，在行手術(shù)的患者中有50%～70%發(fā)生低溫［6］。小兒的體溫自身調(diào)節(jié)能力較差，更易發(fā)生術(shù)中低體溫。術(shù)中維持患兒體溫恒定，防止患兒著涼;患兒入室30 min前先在手術(shù)床下鋪置加溫毯溫度為33℃～36℃，入室后關(guān)閉加溫毯電源。用柔軟的棉布對(duì)肩頸部、輸液肢體及其他暴露部位加蓋，在患兒頭部戴上由保暖性強(qiáng)布料制作的小帽子，確保患兒的正常體溫。使用恒溫箱保持靜脈輸注液體37℃ ～38℃，體腔需沖洗時(shí)用加熱至42℃左右的沖洗液。

2.2.3.4 術(shù)中巡回護(hù)士妥善連接手術(shù)所需設(shè)備，使用輸液泵和注射泵時(shí)嚴(yán)格控制液體的滴速與量。保持靜脈輸液通暢，提前準(zhǔn)備好各種急救藥品，隨時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需無(wú)菌物品，確保醫(yī)療儀器設(shè)備正常運(yùn)行。術(shù)中注意保持皮膚，每1小時(shí)觀察患兒受壓部位皮膚情況，始終保持患兒肢體處于功能位。管理好手術(shù)房間秩序，控制參觀人數(shù)。

2.2.4 手術(shù)臺(tái)上的配合方法

2.2.4.1 腹腔鏡手術(shù)配合 洗手護(hù)士提前20 min上臺(tái)點(diǎn)清物品，再次檢查器械的性能及完好性。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單后接通各儀器導(dǎo)線(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生建立第一個(gè)操作通道，置入鏡頭，確認(rèn)在腹腔后，建立氣腹，氣腹壓力流量開(kāi)始采用0.5～1.0 l/min，進(jìn)氣壓力3～4 mmHg，緩慢注氣?；純簾o(wú)異常生命體征變化后再調(diào)高流量至1～2 l/min，進(jìn)氣壓力8～10 mmHg并維持，建立第二及第三個(gè)操作通道后，分別置入分離鉗、無(wú)損傷抓鉗及超生刀具或結(jié)扎速刀具，對(duì)病變腸管進(jìn)行探查、分離和切割止血，直至該腸段完全分離，暫解除氣腹。

2.2.4.2 肛門(mén)手術(shù)配合 肛門(mén)手術(shù)時(shí)器械要嚴(yán)格分開(kāi)，不能與腹部的器械混用，防止交叉感染。肛門(mén)消毒后，在直腸黏膜下注射1∶200 000腎上腺素生理鹽水。用7×17三角針，0號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合齒狀線(xiàn)與皮膚，以擴(kuò)大肛門(mén)，肛門(mén)內(nèi)塞一小塊凡士林紗條，以防污染手術(shù)野，傳遞電刀，鈍性分離牽拉，暴露分離病變腸段，拖出肛門(mén)，切除后送檢，用5/0 PDS線(xiàn)吻合結(jié)腸與齒狀線(xiàn)后置凡士林紗布卷硅膠管固定。

2.2.4.3 善后處置 重新建立氣腹進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，檢查腸管的血運(yùn)及腹腔內(nèi)出血情況，進(jìn)行腹腔溫水沖洗。認(rèn)真清點(diǎn)，縫合切口，包扎。巡回與洗手護(hù)士共同妥善處理術(shù)后器械及設(shè)備儀器。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)畢，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生一起轉(zhuǎn)送患兒到麻醉恢復(fù)室，轉(zhuǎn)交給復(fù)蘇護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。全麻蘇醒過(guò)程中，患兒會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安，可以適當(dāng)?shù)氖褂眉s束帶固定肢體，防止墜床，期間可以適當(dāng)撫摸其四肢、頭部，以減少不安和躁動(dòng)，保證安全，復(fù)蘇護(hù)士守護(hù)在患兒身旁，協(xié)助麻醉師做好蘇醒工作?；純簭?fù)蘇清醒后護(hù)送回病房，復(fù)蘇護(hù)士與病房護(hù)士重點(diǎn)交接患兒的皮膚情況、靜脈通道、各種管道留置通暢情況。手術(shù)室護(hù)士術(shù)后24 h進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解患兒的體溫及傷口愈合等情況。向家屬簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程，肯定家屬的配合工作，對(duì)患兒及家屬的需求給予耐心解釋和幫助，誠(chéng)懇征求家屬對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的意見(jiàn)及建議，如實(shí)認(rèn)真做好記錄。

3 體會(huì)

手術(shù)全期護(hù)理是手術(shù)室護(hù)理內(nèi)涵發(fā)展和護(hù)士角色延伸的需要，它使手術(shù)患者獲得身心及社會(huì)需要的滿(mǎn)足，手術(shù)全期護(hù)理不僅擴(kuò)展了手術(shù)室護(hù)士的角色功能，而且也改變了手術(shù)室護(hù)士隔離在手術(shù)室內(nèi)終日與器械為伍的形象，以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)觀念滲透到日常工作，形成一種更加全面的工作程序。手術(shù)室的全期護(hù)理模式賦予手術(shù)室護(hù)理全新的含義，使手術(shù)室護(hù)理理論和臨床工作帶進(jìn)入一個(gè)全新的領(lǐng)域，并做出有手術(shù)室特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

例如手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不可缺少的環(huán)節(jié)是直接深入病房與患兒及家屬術(shù)前宣教和術(shù)后回訪(fǎng)，手術(shù)期間患兒最需要全身心照顧，手術(shù)室護(hù)士提供護(hù)理使患兒獲得安全感和信賴(lài)感，要讓其積極配合手術(shù)治療，就要做好術(shù)前訪(fǎng)視對(duì)家屬的指導(dǎo)，同時(shí)做好術(shù)后訪(fǎng)視，使其對(duì)患兒的健康充滿(mǎn)信心。通過(guò)術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)視，使家屬對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作滿(mǎn)意率達(dá)98.6%。

綜上所述，完善系統(tǒng)化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理觀念的不斷更新，對(duì)深化手術(shù)室工作是非常有益的。不僅為患者提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還擴(kuò)大護(hù)理范疇，充分展現(xiàn)現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)士的多重角色，全面提高了手術(shù)室護(hù)士的綜合素質(zhì)。

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