淺談全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及對(duì)策

王碧浪，張 勤

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

全科醫(yī)學(xué)教育是指開(kāi)展以全科醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)的臨床實(shí)踐和社區(qū)工作模式的專項(xiàng)培養(yǎng)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，人口老齡化和疾病譜變化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了新的要求。20世紀(jì)50年代后期，世界醫(yī)學(xué)界掀起了一場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)模式的改革, 全科醫(yī)學(xué)被推到了改革的前沿[1]。全科醫(yī)學(xué)是以健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，整合生物醫(yī)學(xué)、行為和社會(huì)科學(xué)的一門新型醫(yī)學(xué)?？疲瑸槿藗兲峁┲鲃?dòng)的、綜合的、連貫的、協(xié)調(diào)的和個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)。全科醫(yī)學(xué)是社會(huì)進(jìn)步與發(fā)展的必然，也是豐富和健全醫(yī)學(xué)體系，保障和改善居民健康的必然要求。

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚，發(fā)展歷史如下：1989年我國(guó)引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)科；1993年成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)；1998年全國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議的召開(kāi)，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作的全面啟動(dòng)和開(kāi)展[2]。2011年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，到2020年在我國(guó)初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)每萬(wàn)名居民有2名～3名合格的全科醫(yī)生。積極發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的重點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本途徑。

1 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

1.1 英國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育

英國(guó)是最早開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育的國(guó)家之一，目前全科醫(yī)學(xué)教育體系在英國(guó)已經(jīng)較完備，其分為本科階段教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三部分。本科階段教育包括本科階段的全科醫(yī)學(xué)入門教育和全科醫(yī)學(xué)的課程教育，主要了解全科醫(yī)學(xué)的概念，提高預(yù)防保健的意識(shí)和人際交流的技巧。畢業(yè)后教育為期3年，包括醫(yī)院和社區(qū)穿插的培訓(xùn)2年和社區(qū)的培訓(xùn)1年，主要學(xué)習(xí)各種醫(yī)學(xué)的知識(shí)、技能、價(jià)值觀和態(tài)度。等完成培訓(xùn)后，全國(guó)統(tǒng)一考試合格者獲得全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書。繼續(xù)教育階段包括參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議、講座以及自學(xué)等。

1.2 法國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育

法國(guó)的全科醫(yī)師培養(yǎng)是分三個(gè)階段進(jìn)行，通過(guò)高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)現(xiàn)，第一階段2年，第二階段4年，第三階段2.5年。醫(yī)學(xué)生順利學(xué)完第一、第二階段課程，通過(guò)規(guī)定的考試后可授予“臨床與治療綜合證書”。第三階段是“全科住院醫(yī)師職務(wù)”學(xué)習(xí)，通過(guò)訓(xùn)練后學(xué)校授予“全科醫(yī)學(xué)國(guó)家醫(yī)學(xué)博士學(xué)位”和“全科醫(yī)師資格證書”，成為合格的全科醫(yī)師。

1.3 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育

為解決當(dāng)前急需全科醫(yī)生與全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)周期較長(zhǎng)的矛盾，目前我國(guó)采取多種模式加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，包括全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、學(xué)歷教育、繼續(xù)教育等。但在今后將逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，即“5+3”模式。先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。

2 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的師資和教學(xué)的現(xiàn)狀與對(duì)策建議

全科醫(yī)生是綜合性程度較高的人才，主要承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診，以及病人的康復(fù)和慢性病的管理等一體化的服務(wù)。世界全科醫(yī)生組織專家Dicon總結(jié)說(shuō)：“任何國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過(guò)良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便注定要付出高昂的代價(jià)”[3]。而提高教師隊(duì)伍的素質(zhì)和全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量，是教學(xué)改革中的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2.1 全科醫(yī)學(xué)的師資和教學(xué)的現(xiàn)狀

我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育起步較遲, 沒(méi)有現(xiàn)成的全科醫(yī)學(xué)師資[4]。往往是高等院校、綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的人員經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)考核后成為全科醫(yī)學(xué)教育師資。前兩部分師資雖然具有較高的學(xué)術(shù)地位，但往往處于?？评碚擉w系中，在培訓(xùn)過(guò)程中忽視溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、衛(wèi)生服務(wù)管理能力以及基本技能的訓(xùn)練，不能用全科醫(yī)學(xué)的理念來(lái)指導(dǎo)學(xué)生。社區(qū)服務(wù)中心的師資主要是經(jīng)過(guò)崗位培訓(xùn)的基層醫(yī)生，在醫(yī)療服務(wù)水平以及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)方面均較欠缺。全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校中受重視的程度普遍不高[5]。我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的全科醫(yī)學(xué)課程數(shù)量和學(xué)時(shí)偏少，臨床實(shí)踐偏少，知識(shí)技能不足，尚未確立與內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科同等重要的地位。全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育普及程度不高，教材和科研等方面明顯滯后于其他學(xué)科。

2.2 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的師資隊(duì)伍建設(shè)和提高教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策

加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)能帶動(dòng)全科醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐研究的發(fā)展。師資培養(yǎng)應(yīng)把重點(diǎn)放在觀念轉(zhuǎn)變、思維方式轉(zhuǎn)變和整體化方法的訓(xùn)練和強(qiáng)化上，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)獨(dú)特的思想、觀念和方法的形成。各高等院校、培訓(xùn)基地和社區(qū)基地的教師應(yīng)具有良好的職業(yè)道德、學(xué)術(shù)水平和教學(xué)能力，并保證教師隊(duì)伍合理的結(jié)構(gòu)，適應(yīng)教學(xué)、科研和社會(huì)服務(wù)的需求；必須制訂教師隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃，為教師提供專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)；必須定期對(duì)教師的業(yè)績(jī)進(jìn)行評(píng)估檢查。

2.2.1 培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍

高等院校全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的師資應(yīng)有高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、公共衛(wèi)生和流行病學(xué)等方面的教師參與, 充分掌握全科醫(yī)學(xué)的理論和方法。各醫(yī)學(xué)高等院校應(yīng)積極教學(xué)改革，本、專科醫(yī)學(xué)類專業(yè)教育開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)必修課程，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生在醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、健康教育、社區(qū)預(yù)防保健、衛(wèi)生服務(wù)管理等方面的培養(yǎng)；應(yīng)爭(zhēng)取開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)的本科專業(yè)，明確醫(yī)學(xué)生的就業(yè)方向，穩(wěn)定其專業(yè)思想，同時(shí)能夠使本科教育與畢業(yè)后教育相接軌；鼓勵(lì)有能力的高等院校開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教育；增設(shè)全科醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，完善全科醫(yī)學(xué)課程體系，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍。承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)的成人高等教育以及繼續(xù)教育培訓(xùn)，并根據(jù)其特點(diǎn)和多樣化的學(xué)習(xí)需求制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃。另外，應(yīng)承擔(dān)臨床培訓(xùn)和社區(qū)基地帶教老師的指導(dǎo)工作，幫助實(shí)現(xiàn)帶教工作的系統(tǒng)化和規(guī)范化。不定期組織全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)交流，了解全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展動(dòng)向和進(jìn)展。積極開(kāi)展相關(guān)的科研工作,加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育及管理的研究，為教學(xué)改革與發(fā)展提供理論依據(jù)，并鼓勵(lì)與臨床培訓(xùn)和社區(qū)基地的帶教老師開(kāi)展課題合作, 發(fā)展和完善全科醫(yī)學(xué)這門學(xué)科。

2.2.2 建設(shè)全科醫(yī)學(xué)基地

鼓勵(lì)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地。以三級(jí)綜合性醫(yī)院為依托，二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，加強(qiáng)臨床培訓(xùn)基地和社區(qū)實(shí)踐基地的建設(shè)，逐步建立樹狀鏈培訓(xùn)基地網(wǎng)絡(luò)，形成逐級(jí)培訓(xùn)、逐層帶動(dòng)的模式，并加強(qiáng)培訓(xùn)基地的師資隊(duì)伍建設(shè)，為提升基層衛(wèi)生人員實(shí)踐能力水平提供培訓(xùn)平臺(tái)。鼓勵(lì)綜合性醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)醫(yī)、教、研工作。全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)有專職全科帶教老師開(kāi)展醫(yī)療并負(fù)責(zé)學(xué)員的指導(dǎo)、教學(xué)安排和考核等工作。在學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院輪轉(zhuǎn)前，讓學(xué)員先了解培訓(xùn)的各種規(guī)章制度，并對(duì)他們進(jìn)行心肺復(fù)蘇等操作的簡(jiǎn)單培訓(xùn)，同時(shí)安排他們的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。綜合醫(yī)院全科師資除了全科帶教老師外，還有各臨床專科的帶教老師，他們除應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以外,還應(yīng)通過(guò)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)考核后持證上崗。帶教老師應(yīng)熟練掌握全科醫(yī)學(xué)的理論和方法,能用系統(tǒng)整體論的方法組織教學(xué)。學(xué)員在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)中，全科帶教老師也應(yīng)和?？茙Ы汤蠋熯M(jìn)行溝通，共同使學(xué)員在臨床輪轉(zhuǎn)中得到具有全科理念的學(xué)習(xí)。另外，可增加學(xué)員在全科醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間，有利于學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)臨床思維的建立，并能增加溝通的能力，同時(shí)可增強(qiáng)學(xué)員的歸屬感。可鼓勵(lì)學(xué)員早期進(jìn)入社區(qū)，了解社區(qū)服務(wù)的內(nèi)容、全科醫(yī)師的前景、全科醫(yī)師的職責(zé)等，增強(qiáng)其社區(qū)服務(wù)的意識(shí)和信心。

社區(qū)實(shí)習(xí)基地帶教老師應(yīng)選擇有豐富社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)骨干，培養(yǎng)帶教師資骨干，重點(diǎn)加強(qiáng)技能培訓(xùn)，提高臨床綜合服務(wù)能力。完善各項(xiàng)政策，鼓勵(lì)高校畢業(yè)生和優(yōu)秀的衛(wèi)生人才到基層工作。另外，應(yīng)建立衛(wèi)生人才流動(dòng)制度，健全各項(xiàng)對(duì)口支援制度，鼓勵(lì)以多種形式促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展縱向、橫向流動(dòng)。同時(shí)社區(qū)師資也應(yīng)參加各項(xiàng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)以及崗位培訓(xùn)，以提供具有全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的、針對(duì)性和實(shí)用性較強(qiáng)的新知識(shí)、新技術(shù)、新方法。通過(guò)深入的全科醫(yī)學(xué)及相關(guān)理論與方法的學(xué)習(xí)，經(jīng)系統(tǒng)的臨床和社區(qū)實(shí)踐技能培訓(xùn)，提高師資對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健和健康教育技能，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理與教學(xué)培訓(xùn)能力，達(dá)到全科醫(yī)師師資的基本要求，促進(jìn)基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。另外，領(lǐng)導(dǎo)和管理人員獻(xiàn)身于全科醫(yī)學(xué)教育的行動(dòng)對(duì)于教師們對(duì)待全科醫(yī)學(xué)教育工作的態(tài)度將產(chǎn)生極大的影響，故應(yīng)以他們對(duì)于全科教育工作的態(tài)度和表現(xiàn)來(lái)提高全科醫(yī)學(xué)的地位，以保證致力于全科醫(yī)學(xué)教育的教師們受到恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)可。

全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地的管理工作應(yīng)由專門機(jī)構(gòu)如科教科專人具體負(fù)責(zé)?；貞?yīng)根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)制定各種規(guī)章制度：如全科醫(yī)師守則、全科醫(yī)師請(qǐng)假規(guī)定、全科醫(yī)師重修制度、全科醫(yī)師考核制度等，并在運(yùn)行過(guò)程中不斷加以完善。全科醫(yī)學(xué)教研組應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，本著學(xué)以致用、嚴(yán)格考核原則，承擔(dān)課程計(jì)劃制訂操作、課程計(jì)劃實(shí)施、信息意見(jiàn)反饋以及規(guī)劃調(diào)整等具體工作，并協(xié)調(diào)學(xué)員和教師之間以及各臨床教學(xué)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)習(xí)基地之間的關(guān)系，同時(shí)定期組織全體師資，進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)基本理論、發(fā)展動(dòng)態(tài)等方面的培訓(xùn)和考核工作[6]。

2.2.3 完善全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系

在教學(xué)過(guò)程中需完善全科醫(yī)生教學(xué)的課程體系，教育內(nèi)容以及培養(yǎng)方法。必須依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社區(qū)健康問(wèn)題的范圍、類型及特征，制訂連貫的綜合性的全科醫(yī)學(xué)的課程計(jì)劃。課程計(jì)劃必須注重系統(tǒng)性、理論性和實(shí)用性，同時(shí)教育計(jì)劃必須考慮到與畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的有效銜接。在教學(xué)中，教師要為指導(dǎo)和管理全科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行足夠的準(zhǔn)備，注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，關(guān)注溝通與協(xié)作意識(shí)的養(yǎng)成。應(yīng)建立成績(jī)?cè)u(píng)定體系和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，全面評(píng)價(jià)學(xué)生的知識(shí)、技能、行為、態(tài)度和分析與解決問(wèn)題能力、獲取知識(shí)能力及人際交流能力。同時(shí)在所有考試完成后，將整體的分析結(jié)果反饋給學(xué)生、老師以及管理人員，并用于改進(jìn)教與學(xué)。

全科醫(yī)學(xué)教育是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要政府部門、高等醫(yī)學(xué)院校和其他教育機(jī)構(gòu)的共同努力，才能夠建立適合中國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教育體系。

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