麻疹并肺炎患兒心肌酶譜的動(dòng)態(tài)變化

姬秀紅，李 焰

(邯鄲市第二醫(yī)院，河北邯鄲056001)

麻疹是兒童常見(jiàn)的一種急性呼吸道傳染病，其傳染性很強(qiáng)，以皮丘疹、發(fā)熱及呼吸道癥狀為特征［1］。其病原體為麻疹病毒，麻疹病毒分類(lèi)上屬于副黏病毒科麻疹病毒屬，為單負(fù)鏈RNA病毒。冬春季多發(fā)，一般3～5 a可出現(xiàn)一次爆發(fā)流行，但自麻疹減毒活疫苗問(wèn)世以來(lái)，在我國(guó)未再出現(xiàn)大規(guī)模的爆發(fā)流行。而近年由于麻疹病毒變異、氣候環(huán)境變化、麻疹疫苗復(fù)種率低［2］等原因某些地區(qū)又開(kāi)始出現(xiàn)小范圍的流行，并且伴有發(fā)病重癥率、病死率增高［3，4］，流行期延長(zhǎng)，高峰后移的新特點(diǎn)，患兒例臨床癥狀多不典型，發(fā)熱1～2 d甚至發(fā)熱前即有皮疹出現(xiàn)。2009～2010年在邯鄲及周邊地區(qū)出現(xiàn)一次大規(guī)模的爆發(fā)流行。本研究對(duì)2009年9月～2010年6月在本院住院治療的369例麻疹并肺炎患兒心肌酶進(jìn)行觀察、分析，為臨床更好地判斷患兒心肌是否存在損害、損害程度及診療提供依據(jù)，避免不必要的檢查與治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 369例2～36個(gè)月的麻疹并肺炎患兒，其中男263例、女106例，平均年齡12.55個(gè)月，8個(gè)月以下的患兒占25.5%，均經(jīng)治療痊愈出院，針對(duì)心肌損害的治療僅給予7 d的果糖二磷酸鈉治療(160 mg/kg)，出院后據(jù)月齡給予常規(guī)劑量口服維生素C和輔酶Q10治療半月。隨訪1～3個(gè)月未出現(xiàn)乏力、蒼白、倦怠等癥狀，完全排除病毒性心肌炎可能。

1.2 抽血時(shí)間選擇 均在清晨空腹條件下取得，疹后2 d指疹后24～48 h之間取得血清樣本，疹后3 d指疹后48～72 h之間取得血清樣本，疹后4 d指疹后72～96 h之間取得血清樣本，疹后7 d指疹后144～168 h之間取得血清樣本，疹8 d指疹后168～192 h之間取得血清樣本。

1.3 診斷 麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn):患兒均有發(fā)熱、典型皮疹、血清麻疹特異性抗體檢查陽(yáng)性。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)日本富士FCR-5000R掃描儀胸部正位片(CR)檢查，診斷為支氣管肺炎，且肺部有固定干或濕性羅音，CKMB化驗(yàn)值高于正常值的患兒均行心電圖檢查，檢查結(jié)果均為竇性心律，ST-T未見(jiàn)明顯異常。據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》第七版心肌炎、疑似心肌炎、病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)均不診斷心肌炎或病毒性心肌炎。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣采用《實(shí)用兒科學(xué)》第七版所述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 化驗(yàn)數(shù)據(jù)取得 心肌酶天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CKMB)均采用上海科華生物工程股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒，正常值范圍分別為0～40、109～245、95～250、25～200、0～24 U/L。血清心肌酶檢查，得出每例患兒各心肌酶具體數(shù)值，得出各心肌酶疹后第2、3、4、7、8天數(shù)據(jù)的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及患兒化驗(yàn)數(shù)值高于正常范圍高界(各心肌酶仍參考成人正常值范圍)的百分率。

2 結(jié)果

2.1 心肌酶檢驗(yàn)結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間檢測(cè)心肌酶值(U/L)

2.2 患兒心肌酶增高的百分率 疹后2 d患兒AST、LDH、HBDH、CK及CKMB升高百分率分別為85.96%、100%、91.23%、28.07%和64.91%，疹后3 d分別為93.33%、100%、91.11%、25.56%和67.78%，疹后 4 d分別為 85.92%、98.90%、 92.96%、21.13%和 60.56%，疹后 7 d分別為70.59%、100%、92.16%、17.65%和52.94%、疹后8 d分別為76.92%、100%、98.08%、5.77%和51.92%。

2.3 心肌酶參考范圍 見(jiàn)表2。

表2 麻疹并肺炎患兒疹后2、3、4、7、8 d心肌酶參考范圍(U/L)

3 討論

目前心肌酶譜正常值多為成人標(biāo)準(zhǔn)，但要注意小兒的正常值一般要高于成人。AST廣泛分布于人體各組織、器官中，主要在心、肝、骨骼肌、腎、胰、脾、肺、RBC中。其中以心肌細(xì)胞含量最豐富。它主要存在線粒體中(M-AST)［5］，胞質(zhì)中(C-AST)僅占12%，可溶性的正常血清中AST很少，只有上述組織發(fā)生病變時(shí)，才釋放入血。LDH屬于氫轉(zhuǎn)移酶，體內(nèi)廣泛分布［6］，在肝臟中活性最高，其次為心臟、骨骼肌、腎臟［7］，還分布在脾、胰、肺，它是由兩個(gè)不同的基因位點(diǎn)編碼的H(Heart)亞基和M(Muscle)亞基以不同比例組成的四聚體分子，形成五種同功酶，即LDH1(H4)、LDH2(H3M)、LDH3(H2M2)、LDH4(HM3)、LDH5(M4)，正常血清含量時(shí)，LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5。故單純LDH檢測(cè)，易受多種因素影響，故臨床應(yīng)綜合分析。HBDH是利用α-酮丁酸取代丙酮酸作為底物是所測(cè)的LDH活性，由于LDH的H亞基對(duì)此底物的親和力大，故HBDH基本反映LD1和LD2的活性［8］。CK是可逆地催化ATP及肌酸之間轉(zhuǎn)磷酸反應(yīng)的酶，是細(xì)胞能量代謝的關(guān)鍵酶，根據(jù)分布的部位可分為肌肉型(M型)、腦型(B型)和線粒體型(Mt型)肌酸激酶同工酶。肌酸激酶有四種同功酶形式:肌肉型(MM)、腦型(BB)、雜化型(MB)和線粒體型(Mi-Mi)。MM型主要存在于各種肌肉細(xì)胞中，BB型主要存在于腦細(xì)胞中，MB型主要存在于心肌細(xì)胞中，MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌線粒體中。CKMB特異地反映心肌損害，但亦受較多因素影響，如劇烈運(yùn)動(dòng)亦可導(dǎo)致CK、CKMB升高。心肌酶中LDH、CK、CKMB與病情自然發(fā)展進(jìn)程相平行，但LDH標(biāo)準(zhǔn)差較大，數(shù)值離散度大，非心肌因素占比例較大，其特異性差，但其敏感性好。而CK、CKMB與病程急性期與恢復(fù)期平行變化。除麻疹病毒直接損傷心肌細(xì)胞造成心肌酶升高外，麻疹病毒感染后引起的免疫病理?yè)p傷一般在發(fā)病1周后，麻疹病毒感染后可激活、誘導(dǎo)細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)和自然殺傷細(xì)胞(NK)，通過(guò)識(shí)別、殺傷被病毒感染的細(xì)胞，造成組織器官的損傷，AST、HBDH疹后8 d的回彈可能與此有關(guān)，但有待以后醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，在麻疹并肺炎患兒中，心肌酶的增高非常普遍。本組不存在無(wú)皮疹的麻疹患兒，均以皮疹出現(xiàn)后的第2、3、4、7、8天的心肌酶測(cè)得值作為標(biāo)準(zhǔn)，與目前成人心肌酶正常值參考范圍作比較。除HBDH外，其他心肌酶測(cè)得值平均值高峰均出現(xiàn)在疹后3天，疹后4天開(kāi)始下降，但AST、HBDH在下降過(guò)程中，于疹后8 d略有回升，且患兒的心肌酶增高百分率亦有上升，尤其HBDH的患兒增高百分率的高峰出現(xiàn)在疹后8 d。LDH、CK、CKMB的平均值及增高百分率則與病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸平行，較準(zhǔn)確反映患兒病情變化情況。麻疹并肺炎嬰幼兒心肌酶普遍升高，但在本研究表2中的參考范圍內(nèi)基本是安全的，如超出表2參考范圍，應(yīng)提起臨床醫(yī)師警惕。建議降心肌酶譜檢查列為麻疹患兒的常規(guī)項(xiàng)目［9］。但心肌酶水平不能反映肺功能的損傷程度。

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