地塞米松3種用法對非離子型碘對比劑不良反應價值比較研究

許小曼 駱昌政 王 丹 吳長樂

武漢市三醫(yī)院放射科，湖北武漢 430060

為了增強組織對比度，提高CT診斷和鑒別診斷的目的，CT增強掃描已被廣泛應用。在對比劑的選用上品種很多，但都是含碘量很高的化合物。對比劑大體上分為兩大類，一類是離子型碘造影劑，另一類是非離子型碘造影劑，二者主要區(qū)別是：前者滲透壓高，不良反應多，后者的滲透壓較低，有的甚至可以接近等滲。所以非離子型碘造影劑以不良反應少且嚴重程度低等優(yōu)點有逐漸取代離子型碘對比劑的趨勢。但即使采用非離子型對比劑，仍會出現(xiàn)較多輕微不良反應，如熱感、惡心和過敏反應，很少發(fā)生重度不良反應[1]。以往研究表明注射造影劑前使用糖皮質激素對造影劑的不良反應有一定預防作用，但在藥物選擇及使用方法上仍有差異和爭議[2-3]。將該院放射科從1996年6月—2011年7月15日間采用非離子型碘造影劑“碘海醇”進行CT增強掃描患者的不良反應進行回顧性分析，將靜脈推注地塞米松的用量及用藥方式對造影劑不良反應的影響進行比較?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1996年6月—2011年7月在該院放射科進行增強掃描的所有患者共1 558例。

①所有患者嚴格控制使用對比劑禁忌證：排除了碘過敏，青霉素過敏史，過敏性體質（哮喘、蕁麻疹）、甲亢、腎功能不全和24 h內服用二甲雙胍類藥物患者。②注射造影劑前30 min飲500～800mL溫開水。③造影劑選用非離子型“碘海醇”22G×25mm，靜脈留置針經(jīng)肘靜脈穿刺，采用高壓注射器團注，用量100 mL，給藥速度2.5～3mL/s。

1.2 地塞米松用法

按藥物不同用法分三組：藥物Ⅰ組：1996年6月—2001年共計164例，男性98人，女性66人，年齡22～88歲，平均55歲，采用地塞米松與造影劑混合后一起注射。藥物Ⅱ組：2002年2007年共計622例，其中男性283人，女性239人，年齡18～84歲，平均年齡51歲，于造影劑注射前15 min靜脈推注10 mg地塞米松。藥物Ⅲ組2008—2011年間共計772例，其中男性402人，女性370人，年齡25～87歲，平均年齡56歲，于注射造影劑前15min靜脈推注5mg地塞米松。

1.3 不良反應程度分級觀察

從開始注射造影劑到增強檢查結束后30min記錄觀察患者不良反應臨床表現(xiàn)，并預規(guī)定不良反應分級標準。輕度：熱感、噴嚏、惡心、嘔吐、心慌。中度：蕁麻疹、胸悶氣急，嚴重嘔吐、發(fā)熱或畏寒。重度：呼吸困難、休克、嚴重低鉀、血糖升高、其它。并排除了其它原因引起的非過敏反應的臨床表現(xiàn)。（重度不良反應是隨訪記錄的）

1.4 統(tǒng)計方法

3組之間按注射方式和藥物用量進行比較，3組不良反應發(fā)生率進行χ2檢驗。所有統(tǒng)計處理均在SPSS16.0軟件上完成。

2 結果

2.1 3組病例資料的比較

3組病例的年齡性別構成差異均無統(tǒng)計學意義，說明3組具有可比性。

2.2 3組不良反應比較

在所有行增強掃描患者中共有2人發(fā)生重度不良反應。1例發(fā)生在藥物Ⅰ組，為男性，年齡51歲，臨床表現(xiàn)為休克，嚴重低血鉀。后經(jīng)搶救治愈。另1例發(fā)生在藥物Ⅱ組，為女性，年齡75歲，臨床表現(xiàn)為低血鉀，血糖升高至30 g。有4人發(fā)生中度不良反應，3例發(fā)生在藥物Ⅰ組，1例發(fā)生在藥物 Ⅲ組，主要表現(xiàn)為蕁麻疹，嘔吐，經(jīng)過對癥處理30min～1 h好轉。有502人發(fā)生輕度不良反應，主要表現(xiàn)為熱感，偶有惡心，心悸。多為一過性，大多數(shù)不用特殊處理，30min內自行緩解。不良反應臨床表現(xiàn)見表1，其各組發(fā)生率如表2、表3所示：

經(jīng)統(tǒng)計學處理后發(fā)現(xiàn)藥物Ⅰ組輕度不良反應和中度不良反應發(fā)生率明顯高于藥物Ⅱ組和藥物Ⅲ組，其發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），藥物Ⅱ組和藥物Ⅲ組相比，輕度和中重度不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 3組病例不良反應臨床表現(xiàn)

表2 不同藥物組不良反應情況[n(%)]

表3 不同藥物組不同程度不良反應比較[n(%)]

2.3 結論

該研究的結果表明：非離子型碘對比劑和糖皮質激素混合后一起使用對不良反應的發(fā)生不起預防作用；于造影注射前15min注射10 mg或5mg糖皮質激素對輕度及中度不良反應發(fā)生有明顯預防作用，但差異無統(tǒng)計學意義，對預防重度不良反應發(fā)生不起作用（以說明書上的不良反應統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù)）。

3 討論

3.1 不良反應機制

非離子型碘對比劑不良反應發(fā)生機制分2種：第1種是特異質反應及過敏反應，這是由藥物特性決定的。碘是一種半抗原，根據(jù)半抗原—抗體作用機理，若半抗原與人體的白蛋白相結合，在抗原—抗體間形成橋梁，它就具有了抗原性[4]。作為致敏源與體內的組織肥大細胞和嗜堿細胞的IgE、IgG抗體相結合，使之釋放組織胺激肽等活性物質而引起過敏反應。這種不良反應與對比劑量無關，即使用量很少，也可以發(fā)生嚴重的不良反應，如休克，暈厥，心跳驟停，如不及時處理將危及生命。研究中2例嚴重不良反應出現(xiàn)一系列休克癥狀都是過敏性休克，但低鉀原因不明，可能與造影劑影響鈣、磷、鐵代謝有關。1例嚴重不良反應還表現(xiàn)為血糖升高至30 g左右，而且用胰島素后下降不明顯。這一例患者有糖尿病病史，所以注射造影劑前糖尿病的排查是有必要的。第2種是物理化學反應[5-6]，它與對比劑滲透壓、電荷、粘滯性、化學毒性及其用量有關。當大量的造影劑快速注入血管，有少數(shù)病例因不良反應可以引起并發(fā)癥。這些不良反應包括造影劑對血管內皮及血腦屏障的損害，對紅細胞的損傷，增加血容量，還有對腎臟、對心臟的毒性，對外周血管的刺激等，這會引起輕重不同的反應，輕的如潮紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，多為一過性，密切觀察或對癥處理即可恢復。

3.2 糖皮質激素作用

地塞米松為人工合成的糖皮質激素，它以作用強，不良反應小的特性而常用于臨床抗過敏抗休克。我們實踐中發(fā)現(xiàn)地塞米松對輕度不良反應確實有明顯的降低發(fā)生率，改善癥狀的作用。其原因我們認為是它能穩(wěn)定細胞膜，降低血管通透性、提高人體對各種不良刺激的耐受力。而把地塞米松混合造影劑一起使用其不良反應發(fā)生率明顯高于注射造影劑前單獨使用。其原因可能是地塞米松被稀釋后作用減弱了。我們發(fā)現(xiàn)靜脈推注10 mg地塞米松有3%～5%的患者會立即出現(xiàn)惡心、心慌、不適等激素引起的不良反應，且女性居多。這很容易與患者做CT增強前身體出現(xiàn)其它不適與造影劑不良反應搞混淆。所以我們臨床上就從10mg改用5mg地塞米松作為對比前的預防用量。用量5 mg地塞米松靜脈推注患者無1例感到不適。結合該研究，預防造影劑不良反應使用5 mg的地塞米松是科學有效的。

3.3 預防措施

在這里我們必須強調的是注射對比劑前用地塞米松只是能減少輕度不良反應發(fā)生的方法之一。除此之外要嚴格排除造影劑禁忌癥，加強急救措施的訓練，預備必須的搶救藥物和器械以應付可能出現(xiàn)的嚴重不良反應。另外造影劑注射前后要保證體內有足夠的水分。造影劑使用前注意加溫。使用造影劑后的門診患者至少需觀察15 min以后再離開醫(yī)院。囑患者1～2 d內有不適隨時就醫(yī)。總之，但凡注射大劑量造影劑，事先準備完善的急救設施和藥品永遠都是必要的。

結語：該研究通過對過去15年共計1 558例進行增強CT掃描患者不良反應進行分析，發(fā)現(xiàn)于造影前15 min靜脈注射地塞米松對非離子型碘造影劑引起的輕、中度不良反應有重要的臨床意義，而地塞米松用量以5mg為宜。

[1]陽生國，王琪，劉穎.CT掃描中應用地塞米松對非離子型對比劑不良反應的預防價值[J].中國民康醫(yī)學，2008（7）：47-48.

[2]黃祥，郭代紅，陳超，等，碘造影劑的不良反應與臨床應用分析[J].中國藥師，2007,9（10）：869-871.

[3]周麗娟，關長群，李愛娟，等.離子型和非離子型碘造影劑的CT增強應用與護理[J].解放軍護理雜志，2005,3（22）：63-64.

[4]馬建芳，王思平，姜建芳.造影劑碘海醇注射液致休克分析[J].中國藥師，2009,2（9）：121-122.

[5]李曉會，靳囡，白芝蘭，等.非離子型碘造影劑過敏試驗的應用體會[J].實用放射學雜志，2010,2（26）：294-295.

[6]賈立穎，王吉，徐霞.造影劑在CT診斷中的應用及不良反應的觀察處理[J].中華現(xiàn)代影像學雜志，2006,7(3)：660-661.