經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)在顱腦損傷后昏迷伴吞咽困難患者中的早期應(yīng)用研究

桑 林，鄭 重，周 峰，解 飛，葛留鎖，馬延山

神經(jīng)外科收治的顱腦損傷昏迷患者中大多伴有吞咽困難，造成了患者住院期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸惡化，因此，需要一種安全、有效且可以長(zhǎng)期應(yīng)用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式來解決這一問題。目前，有報(bào)道認(rèn)為經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù) (percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)以其安全、有效、操作簡(jiǎn)便及價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)取代胃造瘺術(shù)，逐漸成為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常用方法［1-3］，與傳統(tǒng)的經(jīng)鼻胃管 (nasogastric tube，NGT)腸內(nèi)喂養(yǎng)方式相比，究其優(yōu)越性，目前還缺乏大量病例資料的系統(tǒng)性研究［4］。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦損傷后的昏迷患者，伴有吞咽困難;(2)患者一般狀態(tài)尚可，生命體征較平穩(wěn)，可以耐受麻醉以及手術(shù); (3)有胃腸道功能存在，可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)咽、食管、賁門狹窄無法胃鏡檢查者;(2)食管胃底靜脈曲張可能引起出血者; (3)有凝血功能障礙、胃出血、肝硬化、腹腔積液、腹膜炎、胃大部切除術(shù)史者; (4)腹壁肥胖者，影響穿刺及有幽門或腸梗阻、器官變異者;(5)一般狀態(tài)差，無法耐受麻醉以及手術(shù)者。

1.2 一般資料 根據(jù)病例納入標(biāo)準(zhǔn)選取2008年10月—2011年11月我院收治的進(jìn)行PEG或NGT治療的重型顱腦損傷后昏迷伴吞咽困難患者60例，患者昏迷情況根據(jù)格拉斯哥評(píng)分 (GCS)并結(jié)合臨床。其中PEG組30例，男20例，女10例，年齡 19～78歲，平均 (51.3±13.5) 歲，GCS為 4～8分，平均 (6.8±1.3) 分;NGT組30例，男19例，女11例，年齡21～80歲，平均 (49.0±14.3) 歲，GCS為 4～8分，平均 (7.0±1.2)分。兩組患者的年齡、性別、昏迷程度間具有均衡性。

1.3 方法

1.3.1 PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 使用紐迪西亞公司生產(chǎn)的CH18經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺管。靜脈輔助麻醉成功后，選擇腹壁穿刺點(diǎn)并消毒鋪巾?；颊哐雠P位進(jìn)鏡，在胃體前壁近胃底側(cè)無血管區(qū)經(jīng)皮穿刺成功后導(dǎo)入雙股導(dǎo)線，用圈套器將導(dǎo)線接出體外，造瘺管與導(dǎo)線連接后放置胃造瘺管并固定，必要時(shí)經(jīng)胃造瘺管置入空腸喂養(yǎng)管至空腸上端。術(shù)后12～24 h即可經(jīng)造瘺管進(jìn)食，先給予溫開水100～200 ml，觀察有無反流及滲漏，2～3 d逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)和量，進(jìn)食中和進(jìn)食后30 min均采取半臥位，防止反流誤吸。進(jìn)食前后均用0.9%氯化鈉溶液30～50 ml沖管，防止堵塞。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of nutritive indexes between PEG group and NGT group

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of nutritive indexes between PEG group and NGT group

組別 例數(shù)非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度(mm)肱三頭肌肌圍(mm)血紅蛋白(g/L)血清清蛋白(g/L)30治療前 1 d 9.18 ±2.21 23.23 ±0.61 103.03 ±19.02 30.13 ±3.86治療后 2 周 9.86 ±2.45 24.11 ±0.50 111.28 ±19.30 35.89 ±3.70治療后 4 周 10.50 ±2.73 24.73 ±0.55 122.48 ± 9.49 39.11 ±3.55 NGT組 30治療前 1 d 9.17 ±2.21 23.22 ±0.60 103.03 ±19.02 30.16 ±3.41治療后 2 周 9.70 ±2.38 23.89 ±0.55 110.54 ±10.28 33.92 ±2.87治療后 4 周 10.19 ±2.56 24.41 ±0.55 118.98 ± 7.22 36.60 ±2.72 PEG組F時(shí)間75.23 226.24 51.23 119.18 F組間值 19.35 35.53 10.91 33.82 P時(shí)間值 0.00 0.00 0.00 0.00值P組間值0.00 0.00 0.00 0.00

1.3.2 NGT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 使用紐迪西亞公司生產(chǎn)的CH/FR 15鼻胃管?；颊呷フ砗笱觯檬炗蜐?rùn)滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部 (14～16 cm)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩慢將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度，初步固定胃管，確定胃管在胃內(nèi)。下鼻胃管后12～24 h即可經(jīng)鼻胃管進(jìn)食，先給予溫開水100～200 ml，觀察有無反流，2～3 d逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)和量，進(jìn)食中和進(jìn)食后30 min均采取半臥位，防止反流誤吸。進(jìn)食前后均用0.9%氯化鈉溶液30～50 ml沖管，防止堵塞。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組給予相同的管飼營(yíng)養(yǎng)液，于治療前1 d、治療后2周、治療后4周分別測(cè)量非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度 (游標(biāo)卡尺測(cè)定)、肱三頭肌肌圍 (塑料卷尺測(cè)量)，血紅蛋白和血清清蛋白結(jié)果根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)記錄。統(tǒng)計(jì)兩組治療前后消化道出血、肺部感染、反流性食管炎和低蛋白血癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 ()表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善情況 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，不同時(shí)間間比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表1)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組治療前消化道出血、肺部感染、反流性食管炎及低蛋白血癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療4周后，PEG組患者消化道出血、肺部感染、反流性食管炎的發(fā)生率與NGT組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，兩組低蛋白血癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

3 討論

顱腦損傷后昏迷患者不能正常經(jīng)口進(jìn)食，繼之出現(xiàn)進(jìn)行性體質(zhì)量下降，營(yíng)養(yǎng)缺乏會(huì)嚴(yán)重阻礙患者疾病預(yù)后及使死亡率增加，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。NGT作為傳統(tǒng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑一直被沿用至今。PEG是由Gauderer等在1980年首先開展起來的，這是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、安全、患者耐受性良好的操作，且適用的食譜和營(yíng)養(yǎng)制劑范圍廣。經(jīng)過30多年的不斷改進(jìn)，此項(xiàng)技術(shù)越來越成熟，很快在全球領(lǐng)域開展起來，成為當(dāng)今中長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法［5-7］。但PEG與 NGT腸內(nèi)喂養(yǎng)方式的優(yōu)越性長(zhǎng)期以來一直存在爭(zhēng)議。

表2 PEG組與NGT組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of complications between PEG group and NGT group

NGT應(yīng)用中存在鼻胃管容易移出或阻塞，影響患者營(yíng)養(yǎng)的吸收以及長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)諸如鼻翼?yè)p傷、慢性鼻竇炎、胃食管反流和吸入性肺炎等一系列并發(fā)癥。目前很多研究顯示PEG無論是在兒童還是成 人 患 者 使 用 中 均 具 有 優(yōu) 越 性［4，8-9］，PEG可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示PEG組在治療后2周和4周的4項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于NGT組，因此也支持這點(diǎn)。而且相對(duì)于 NGT，早期PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)不但可以及時(shí)糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，還可以有效降低患者諸多并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是吸入性肺炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示PEG組患者在治療4周后消化道出血、肺部感染、反流性食管炎的發(fā)生率均低于NGT組。但是有報(bào)道顯示行PEG治療時(shí)容易引起插管口感染、上消化道出血、急性腹膜炎、支氣管哮喘及壞死性筋膜炎等并發(fā)癥［10］。因此，PEG的安全性還有待進(jìn)一步大量臨床資料系統(tǒng)性地研究分析。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的NGT相比，有如下優(yōu)點(diǎn): (1)有利于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，促進(jìn)病情恢復(fù); (2)減少胃食管反流、食管炎的發(fā)生，減少吸入性肺炎的發(fā)生; (3)避免胃管對(duì)鼻咽部的刺激，避免鼻胃管長(zhǎng)期壓迫磨擦引起的糜爛和不適;(4)長(zhǎng)期管飼者更易管理和耐受; (5)可以卷曲于腹壁，保持患者的外表尊嚴(yán)和正常參加某些活動(dòng); (6)便于護(hù)理，方便給藥; (7)一般鼻飼管極易老化阻塞，要求每周更換，而胃造瘺管可以長(zhǎng)期留置應(yīng)用; (8)術(shù)中可以明確胃部情況，指導(dǎo)治療。顱腦損傷的患者經(jīng)常出現(xiàn)應(yīng)激性胃潰瘍，甚至發(fā)生出血、穿孔，術(shù)中可以根據(jù)胃鏡所見胃壁情況決定術(shù)后是否采取鼻飼或減壓以及進(jìn)一步治療。

雖然PEG不斷被認(rèn)可，應(yīng)用越來越廣泛，每年有將近20萬患者需PEG，然而PEG作為一種侵襲性治療，有其局限性，如果適應(yīng)證掌握不好，會(huì)為治療帶來隱患［10-11］。一般情況下，PEG適用于有胃腸道功能障礙伴吞咽困難或其他原因?qū)е陆?jīng)口營(yíng)養(yǎng)障礙者，而且沒有經(jīng)內(nèi)窺鏡入胃的禁忌。PEG的絕對(duì)禁忌證包括大量腹腔積液、嚴(yán)重腹腔感染、幽門梗阻及有限預(yù)期壽命;相對(duì)禁忌證有存在腹腔積液、病態(tài)肥胖癥、胃次全切除術(shù)等［3］。針對(duì)PEG的適應(yīng)證及禁忌證在采取PEG治療前應(yīng)嚴(yán)格選擇，保證其治療的安全性。

綜上所述，PEG操作安全、快捷、簡(jiǎn)便易行，避免了許多鼻胃管或手術(shù)造口的并發(fā)癥，且易于長(zhǎng)期護(hù)理。同時(shí)對(duì)于顱腦損傷后昏迷伴吞咽困難的患者早期行PEG可以很好地、及時(shí)地解決營(yíng)養(yǎng)支持的問題，對(duì)于改善病程的進(jìn)展、提高患者的生活質(zhì)量、減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)都有廣闊的前景，從而為顱腦損傷后昏迷伴吞咽困難患者早期營(yíng)養(yǎng)支持尋找到一種安全、有效的治療途徑。

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