雙臀大面積壞死性筋膜炎一例治療體會(huì)

孫素芬，趙文英，魏立民

壞死性筋膜炎的病原學(xué)較復(fù)雜，是一種威脅生命的進(jìn)行性感染性疾病，臨床表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散，在累及的血管內(nèi)形成血栓，進(jìn)而引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有毒血癥。壞死性筋膜炎可繼發(fā)于任何皮膚損傷如皮膚活檢術(shù)后、針刺傷、外科傷口、皮膚膿腫等，之后快速擴(kuò)散引起局部及周圍組織大面積壞死。此病與許多其他軟組織疾病如蜂窩織炎很相似，因此早期診斷尤為困難。目前該病的發(fā)病率在全世界呈上升趨勢，死亡率很高，且易誤診并造成嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，因此值得關(guān)注。我院成功救治1例罕見雙臀大面積壞死性筋膜炎患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男，1歲8個(gè)月，因“咳嗽、喘息、發(fā)熱，臀部紅腫、疼痛加重”于2010－10－14入院，患兒父母主訴半月前患兒無明顯原因出現(xiàn)咳嗽、喘息、伴發(fā)熱，體溫38℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺炎，給予抗感染治療 (具體藥物不詳)，治療5 d后體溫正常，咳嗽減輕，喘息緩解出院，同時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少為2.0×109/L。出院后無原因再次發(fā)熱，在家肌肉注射藥物治療，具體藥物及劑量不詳，體溫下降后再次升高，于5 d前到縣中醫(yī)院治療，給予青霉素藥物抗感染治療，體溫間斷升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)臀部肌肉注射處出現(xiàn)血腫，局部紅腫，疼痛明顯，當(dāng)時(shí)給予硫酸鎂外敷，癥狀無好轉(zhuǎn);3 d前臀部血腫明顯擴(kuò)大，伴局部紅腫、疼痛加重，患兒哭鬧，不思飲食，為進(jìn)一步確診治療，擬“壞死性筋膜炎”收住院治療。入院查體:體溫37.2℃，脈搏102次/min，呼吸19次/min，意識(shí)清晰，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹;患兒雙側(cè)臀部明顯紅腫，左側(cè)紅腫面積約12.3 cm×13.5 cm，右側(cè)約8.5 cm×9.2 cm，局部皮溫高，中心部分皮膚發(fā)黑，觸痛明顯;頸部及腹股溝淋巴結(jié)腫大呈串珠樣，咽充血，扁桃體無腫大，頸軟;胸骨無壓痛;雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音;心率102次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，大小便正常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0×109/L，血小板計(jì)數(shù)74×109/L;血生化:總蛋白38.8 g/L，清蛋白20.8 g/L，K+2.1 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl－94 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力27.5 mmol/L，陰離子間隙14.6 mmol/L。外周血C反應(yīng)蛋白 (CRP)124.80 mg/L，免疫球蛋白 G 3.02 g/L，免疫球蛋白 A 0.243 g/L，免疫球蛋白M 0.173 g/L。結(jié)合患兒父母主訴、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷為:雙側(cè)臀部壞死性筋膜炎。

全身治療:由于患兒全身感染癥狀較重，全身應(yīng)用抗生素頭孢孟多、夫西地酸鈉抗感染，氨溴索祛痰，能量支持及對(duì)癥處理;患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，給予生白藥物 (重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液75 μg)治療;患兒存在低鉀、低氯、低蛋白血癥，給予靜脈滴注丙種球蛋白5 g、清蛋白5 g、血漿100 ml、濃縮紅細(xì)胞1 U，改善一般情況，補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療。局部治療:患兒雙側(cè)臀部壞死性筋膜炎診斷明確，有手術(shù)切開指征，有關(guān)手術(shù)情況及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的各種意外情況及并發(fā)癥詳細(xì)向患者家屬交待清楚，家屬表示理解，同意手術(shù)，并在手術(shù)同意書、麻醉知情同意書上簽字，術(shù)前準(zhǔn)備齊備，各種記錄完善后急癥手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過:2010－10－15 T 11:30，在全麻下行雙臀部切開引流術(shù)，雙側(cè)臀部大面積表皮發(fā)黑壞死，創(chuàng)面大小左側(cè)臀部約12.3 cm×13.5 cm×1.5 cm，右側(cè)臀部約8.5 cm×9.2 cm×1.5 cm，周邊組織腫脹明顯，于壞死表皮及其周邊廣泛切開，至淺筋膜，見皮下組織廣泛壞死，局部炎性滲出伴有大量稀薄膿液，留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，盡量清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織，過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面及切口，碘伏紗條引流，手術(shù)切口無菌紗布包扎固定。手術(shù)順利。傷口換藥:2010－10－16 T 22:00使用碘伏紗條換藥，1次/d，共換藥1周，創(chuàng)面大小左側(cè)臀部約11.5 cm×12.8 cm×1.5 cm(愈合率為11.40%)，右側(cè)臀部約8.1 cm×8.5 cm×1.5 cm(愈合率為11.96%)，有大量黃綠色滲出液，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，全身應(yīng)用敏感抗生素氨曲南，自第2周開始創(chuàng)面局部使用含銀敷料德濕銀換藥，根據(jù)滲液量每3～5 d換藥1次，感染控制后局部改用重組人表皮生長因子凝膠，隔日換藥1次，直至愈合。

創(chuàng)面愈合情況評(píng)估:每周評(píng)估1次，計(jì)算每周創(chuàng)面愈合率，計(jì)算公式為:〔原創(chuàng)面范圍 －現(xiàn)創(chuàng)面范圍 (長 ×寬 ×深)〕/原創(chuàng)面范圍 (長 ×寬 ×深) ×100%。結(jié)果判斷:創(chuàng)面愈合率40%～90%為有效［1］，＞90%、＜100%為基本愈合［2］，100%為完全愈合。愈合后3個(gè)月隨訪1次?；純簞?chuàng)面愈合情況見表1和圖1、2。

表1 創(chuàng)面愈合情況 (cm)Table 1 The situation of wound healing

圖1 治療不同時(shí)間創(chuàng)面體積變化Figure 1 The wound area changing in different therapy period

圖2 治療不同時(shí)間創(chuàng)面創(chuàng)面愈合率Figure 2 The wound healing rate in different therapy period

2 討論

壞死性筋膜炎主要侵犯筋膜，但無肌肉壞死，1924年由 Meleney首先報(bào)告，1952年Wilson建議將皮膚、皮下組織、淺深筋膜的進(jìn)行性壞疽統(tǒng)稱為急性壞死性筋膜炎。該病起病急驟，病變發(fā)展相當(dāng)迅速，死亡率非常高［3］。其死亡率可高達(dá)30%～43%。因此，早期診斷、及時(shí)的外科處理是治療本病的關(guān)鍵。

該病多發(fā)生于患者免疫力低下或外傷局部感染、污染性操作治療后，早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，感染24～48 h內(nèi)，感染部位皮膚出現(xiàn)紅斑、麻木、水腫，劇烈疼痛;到第4天或第5天，出現(xiàn)水皰、血皰、潰瘍;隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀［4］。本例患兒免疫力低下，有臀部注射史，注射部位出現(xiàn)血腫，局部紅腫、疼痛加重等癥狀，符合以上特點(diǎn)。但本例為農(nóng)村患者，經(jīng)濟(jì)條件差，治療不及時(shí)，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)而造成大面積皮膚破潰壞死，給創(chuàng)面的愈合帶來了極大的困難。

壞死性筋膜炎多為混合細(xì)菌感染，包括需氧菌和厭氧菌感染。本例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果只檢出銅綠假單胞菌，未檢出厭氧菌，但考慮到該患者在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)之前已長時(shí)間應(yīng)用多種抗生素;另一方面，目前臨床上對(duì)于厭氧菌培養(yǎng)的檢出率較低，常檢測不到厭氧菌，因此，在該類疾病的診斷和治療中不能單純依賴細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而主要應(yīng)依據(jù)臨床特征性的表現(xiàn)盡早作出診斷，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌和需氧菌有效的廣譜強(qiáng)效抗生素。

急性壞死性筋膜炎的局部徹底清創(chuàng)及后期傷口換藥是治愈本病的關(guān)鍵。新型含銀敷料在創(chuàng)面的治療中發(fā)揮著重要作用。德濕銀是近些年應(yīng)用于臨床的新型抗感染敷料，德濕銀等銀離子敷料在接觸滲液后會(huì)緩慢、持續(xù)釋放銀離子，使銀離子濃度維持在1 μg/ml，達(dá)到破壞細(xì)菌細(xì)胞核與細(xì)胞膜的殺菌效果［5］。殺菌范圍包括革蘭陽性菌及陰性菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)及耐萬古霉素腸球菌(VRE)。Rueda等［6］研究也證實(shí): 在使用德濕銀治療4周后傷口的分泌物明顯減少，87%的患者臨床感染征象消失，84.8%的患者有肉芽組織生長，11.7%的患者傷口治愈。本例患者手術(shù)清創(chuàng)1次，創(chuàng)面使用碘伏紗條換藥1周后，仍可見＞75%的黃色壞死組織，大量草綠色滲出液，有臭味;創(chuàng)面愈合率為左側(cè)臀部11.40%，右側(cè)臀部11.96%。創(chuàng)面體積為左側(cè)220.80 cm3，右側(cè)103.28 cm3，創(chuàng)面無愈合跡象。改用德濕銀治療1周后創(chuàng)面肉芽組織及上皮組織即有明顯生長，創(chuàng)面＞75%為紅色組織，滲出液明顯減少，創(chuàng)面明顯縮小;創(chuàng)面愈合率左側(cè)為49.17%，右側(cè)為48.77%。創(chuàng)面體積縮小為左側(cè)113.12 cm3，右側(cè)52.50 cm3。德濕銀治療4周后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，局部感染癥狀消失，創(chuàng)面改用重組人表皮生長因子凝膠換藥，創(chuàng)面愈合率持續(xù)升高，創(chuàng)面逐步縮小，雙側(cè)臀部創(chuàng)面分別于治療82 d、56 d完全愈合。需要注意的是含銀敷料的使用時(shí)間目前雖然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者建議使用時(shí)間不宜超過2個(gè)月，以免對(duì)機(jī)體造成不良影響。本病例在創(chuàng)面的整個(gè)治療過程中及愈合后3個(gè)月隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)全身以及局部皮膚的不良反應(yīng)。

急性壞死性筋膜炎早期局部徹底清創(chuàng)已引起絕大多數(shù)學(xué)者的高度重視，但在后期創(chuàng)面處理上仍在使用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行局部換藥，如局部抗生素、殺菌劑 (碘伏)的使用，由于兩者的不良反應(yīng)和刺激性，使得創(chuàng)面愈合速度減慢，常需要反復(fù)多次清創(chuàng)，甚至植皮，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本例患者手術(shù)清創(chuàng)1次，局部使用德濕銀后感染癥狀迅速消失，傷口愈合速度加快，結(jié)果提示在創(chuàng)面徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上使用德濕銀治療可減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)，加速創(chuàng)面愈合，提高治愈率。

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6 Rueda Lopez J，Martinez Cuervo F，Verdu Soriano J， et al. Dressings impregnated in antibacterial agent:multicenter study on acute and chronic wounds，with Atrauman Ag ［J］.Rev Enferm，2010，33(11):6－15.