髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口在股骨近端內(nèi)側(cè)病變手術(shù)中的應(yīng)用

陳濤,尚希福,賀瑞,胡飛,葛暢

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科,安徽合肥 230001)

1908年 Ludloff首先介紹了一種髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)切口,但后來使用該切口進行手術(shù)的人很少,各種專業(yè)書籍中涉及該切口的內(nèi)容也很少,這種切口僅用于成人的內(nèi)收肌松解和閉孔神經(jīng)手術(shù),至于使用該切口進行股骨近端內(nèi)側(cè)病變的切除,臨床上更是較為少見。2008年6月至2011年6月,我科收治 16例股骨近端內(nèi)側(cè)病變患者,均采用髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口進行手術(shù),療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例16例,男7例,女9例;年齡21～56歲,平均34歲。其中為單側(cè)股骨近端內(nèi)側(cè)病變11例,全身多發(fā)病變5例。左側(cè)9例,右側(cè)7例。其中,5例為股骨小轉(zhuǎn)子骨樣骨瘤,6例為滑膜軟骨瘤,5例為股骨頸內(nèi)側(cè)的內(nèi)生軟骨瘤,患者術(shù)前均有髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限,術(shù)后均由病理證實診斷。

1.2 髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口的解剖基礎(chǔ)

1.2.1 內(nèi)側(cè)切口的淺層解剖 內(nèi)側(cè)切口入路切開皮膚顯露淺筋膜,可見上部的陰部外靜脈及其分支和下部的股內(nèi)側(cè)淺靜脈及其分支。分離淺筋膜顯露深筋膜,深筋膜內(nèi)可見縫匠肌肌纖維從外上斜向下內(nèi),長收肌的肌纖維從內(nèi)上斜向下外,兩塊肌肉上部構(gòu)成“股三角”的內(nèi)、外側(cè)邊界;股三角前面中部淺筋膜內(nèi)有大隱靜脈及其屬支,股三角內(nèi)從外向內(nèi)依次有股神經(jīng)及其分支、股動脈及其分支和股靜脈及其屬支。根據(jù)手術(shù)的需要沿長收肌表面切開闊筋膜從長收肌內(nèi)側(cè)緣分離進入長收肌與股薄肌間隙。

1.2.2 內(nèi)側(cè)切口的深層解剖 切口的上部顯露股內(nèi)側(cè)的股靜脈,中間的股動脈和外側(cè)的股神經(jīng)。沿長收肌的內(nèi)側(cè)緣進入長收肌與股薄肌,并予以分離,可以顯露長收肌深面的短收肌、大收肌和斜過短收肌閉孔神經(jīng)前、后支,閉孔神經(jīng)前支分布到長收肌、股薄肌、短收肌,后支分布到閉孔外肌和大收肌的前部[1](見圖 1)。

圖1 右側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)肌肉及神經(jīng)

1.3 手術(shù)方法 在股動脈內(nèi)側(cè)2～3cm,腹股溝韌帶遠端2 cm處,做約 4 cm橫行切口,顯露恥骨肌與長收肌,向外側(cè)牽開陰部外動靜脈和旋股內(nèi)動靜脈。沿著肌肉間隙進入,必要時沿肌肉方向縱向打開肌肉,牽開后可顯露小轉(zhuǎn)子和關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分,可將長于股骨近端內(nèi)側(cè)的病變清除,小轉(zhuǎn)子和股骨頸內(nèi)側(cè)的良性病變都可經(jīng)此切口予以清除。

1.4 臨床觀察指標 記錄16例患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、術(shù)前及術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)的 Harris評分。

2 結(jié) 果

16例患者均得到隨訪,隨訪時間1～36個月,平均 18.9個月。內(nèi)側(cè)切口組手術(shù)時間為(48±2.3)min,術(shù)中出血量(100±8.6)mL,術(shù)后引流量為(80±6.5)mL。術(shù)前 Harris評分(75.3±0.3)分,術(shù)后 Harris評分(94.4±0.2)分。術(shù)后無一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染及脫位,隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者有股骨頭壞死。典型病例影像學(xué)資料見圖 2～5。

圖2 X線片示左股骨頸病變(箭頭指向)

圖3 CT示左股骨頸病變(箭頭指向)

3 討 論

圖4 手術(shù)切口位置(箭頭指向)

圖5 術(shù)中股骨頸病變位置(箭頭指向)

髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路是 Ludloff在 1908年設(shè)計的手術(shù)入路, Mallon在1993年對此手術(shù)入路進行了詳細的描述。Keats在1967年還利用該切口到達股骨小轉(zhuǎn)子來松解髂腰肌的攣縮[2],現(xiàn)在這種髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)切口主要用于兒童的內(nèi)收肌松解和閉孔神經(jīng)手術(shù),由于這種切口較小,軟組織較為松弛,還有許多醫(yī)生用這種切口進行兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療[3]。但這種切口很少用于成人的髖關(guān)節(jié)脫位,僅用于內(nèi)收肌松解和閉孔神經(jīng)手術(shù)[4]。內(nèi)側(cè)切口組在手術(shù)時間為(48± 2.3)min,術(shù)中出血量(100±8.6)mL,術(shù)后引流量為(75.3 ±0.3)mL,術(shù)后 Harris評分(94.4±0.2)分?？梢娡ㄟ^該切口去處理一些股骨近端病變創(chuàng)傷較小,術(shù)后功能恢復(fù)滿意。常規(guī)的前外側(cè)或后外側(cè)切口創(chuàng)傷較大,特別是對一些股骨近端內(nèi)側(cè)的病變,清除往往不徹底[5],而前內(nèi)側(cè)切口可以直接顯露病變組織,無論是刮除病變還是植骨,操作起來都相對容易。但前內(nèi)側(cè)手術(shù)風險也較大,在內(nèi)側(cè)入路淺層組織分離時,股內(nèi)側(cè)淺靜脈和陰部外靜脈應(yīng)該盡量予以保留,因為它們是大隱靜脈的分支,但如果影響到手術(shù)的顯露也可予以結(jié)扎。手術(shù)中長收肌是重要的手術(shù)標志物,在做淺層分離時,只需在長收肌的內(nèi)側(cè)分離,其它部位的筋膜可予以保留。如果術(shù)中需要處理股骨小轉(zhuǎn)子以上或髖關(guān)節(jié)的病變,可從縫匠肌與長收肌之間經(jīng)髂腰肌與恥骨肌間隙到達病變部位,但如果病變位于小轉(zhuǎn)子下方,可從長收肌與股薄肌之間經(jīng)短收肌、大收肌與恥骨肌間隙到達病變部位。髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)入路均以長收肌為標志,根據(jù)病變的位置可以選擇由長收肌外側(cè)緣進入或者由長收肌內(nèi)側(cè)緣進入[6]。

髖關(guān)節(jié)的血供由兩個動脈環(huán)提供,即近側(cè)的動脈環(huán)和遠側(cè)的動脈環(huán)。近側(cè)的動脈環(huán)由旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及臀上、臀下動脈在髖臼周圍吻合形成,遠側(cè)的動脈環(huán)由旋股內(nèi)、外側(cè)動脈在股骨頸基底部吻合形成[6],又稱股骨頸基底動脈環(huán)。近側(cè)環(huán)主要分布于髖臼、股骨頭凹周圍及關(guān)節(jié)囊近側(cè),遠側(cè)環(huán)主要供應(yīng)股骨頭、頸,大、小轉(zhuǎn)子及關(guān)節(jié)囊的遠側(cè)。動脈環(huán)之間通過臀上、臀下動脈,閉孔動脈的分支及關(guān)節(jié)囊的動脈支相吻合,其中遠側(cè)動脈環(huán)對于髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)起重要作用,遠側(cè)環(huán)(股骨頸基底部動脈環(huán))在股骨頸后方的基底部轉(zhuǎn)子窩處走行,所以前內(nèi)側(cè)切口對股骨頸基底動脈環(huán)的影響較小。因此很少引起股骨頭壞死。對于股骨近端的病變大部分臨床醫(yī)師仍采用后外側(cè)切口,但后外側(cè)切口往往會破壞較多的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),從而影響股骨頭、頸的血供,進而出現(xiàn)股骨頭壞死。在本組 16例患者的隨訪中,無一例股骨頭壞死。

對于一些股骨近端的病變,髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口距離病變最近,因此手術(shù)時間最短,術(shù)中術(shù)后出血少,對髖關(guān)節(jié)功能的影響較小,術(shù)后恢復(fù)時間縮短。因此本組醫(yī)師推薦在股骨近端病變的手術(shù)治療中選用髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口。

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