游離骨間背側動脈穿支皮瓣在手部軟組織缺損中的應用

江峰,劉雪濤

(1.安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院手外科,安徽安慶 246003;2.解放軍第八十九醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,山東濰坊 261021)

2008年5月至2011年4月,對 8例手部中小面積皮膚缺損患者,應用游離骨間背側動脈單一穿支皮瓣進行修復,術后療效滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 8例,男6例,女 2例;年齡最小20歲,最大65歲,平均42歲。損傷原因：滾筒碾壓傷4例,電鋸切割傷2例,機器絞傷2例,其中第1掌指關節(jié)橈背側皮膚缺損合并關節(jié)開放性脫位 3例,手指掌側皮膚缺損 2例,手指背側皮膚缺損合并肌腱斷裂1例,手指側方皮膚缺損2例。皮膚缺損面積為3.0cm×1.5cm～7.5cm×3.0cm。2例急診一期行皮瓣修復術,其余 4例先行清創(chuàng),亞急診行皮瓣修復術。

1.2 手術方法

1.2.1 清創(chuàng)術 徹底清除創(chuàng)面污物及壞死失活組織,修整肌腱兩斷端,分離手背橈神經(jīng)淺支或手指掌側指固有神經(jīng),橈動、靜脈及頭靜脈或一側指固有動脈、指背側淺靜脈,分離標記后備用。

1.2.2 皮瓣的設計與切取 供區(qū)選擇在患肢的前臂遠端,上肢外展 70°,前臂旋后位,以肱骨外上髁與尺骨小頭橈側緣畫一連線,其中下2/3為前臂骨間背側動脈的體表投影,用多普勒在前臂背側遠 1/3處沿此軸線探測1～2支皮支血管并標記,按創(chuàng)面形狀、大小放大0.2 cm設計好皮瓣。在臂叢麻醉下,上臂上氣囊止血帶,先切開皮瓣的尺側緣,顯露辨認穿支動脈,并加以保護,確定尺側腕伸肌與小指伸肌后,小心分離,顯露肌間隙走行的骨間背側血管,保留少許筋膜與肌間隔,切開橈側緣時,于深筋膜淺層鈍性分離,辨認前臂后側皮神經(jīng)入皮瓣的分支,向近端游離到足夠吻合長度標記、切斷。沿肌間隙向近端游離血管蒂至足夠吻合長度,松止血帶,予血管夾阻斷骨間背側血管的遠端,觀察皮瓣血液循環(huán) 5min后,如果皮瓣顏色無蒼白及淤血征象,說明皮瓣血供良好,此時可切斷結扎血管遠端。近端視創(chuàng)面血管情況決定切取血管蒂的長度,切取過程中需邊分離邊與皮下組織固定幾針,防止撕脫,也可切取前臂中與皮瓣相連的表淺淺靜脈一根,增加皮瓣的血液回流,供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。將皮瓣與受區(qū)皮膚縫合數(shù)針固定,在 10倍顯微鏡下將骨間背側動脈與橈動脈分支或與指固有動脈殘端行端端吻合,也可與橈動脈端側吻合,伴行靜脈及表淺靜脈可于手部掌側淺靜脈或手背皮下靜脈吻合,前臂后側皮神經(jīng)可與橈神經(jīng)淺支分支或指固有神經(jīng)吻合,松止血帶,確認皮瓣血運良好。若穿支血管的口徑和長度允許,可直接切取穿支血管進行吻合,術中保護好骨間背神經(jīng),切取皮瓣時可據(jù)皮穿支的位置上下調整皮瓣切取的位置。

1.2.3 術后處理 患肢石膏托固定制動2周,常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝、保溫對癥支持治療,及時換藥,監(jiān)測皮瓣血運,防止血管危象發(fā)生。

2 結 果

本組8例,術后皮瓣全部成活,創(chuàng)面一期愈合,術后隨訪3～12個月,平均9個月,皮瓣色澤、質地、彈性良好,皮瓣無明顯臃腫或攣縮現(xiàn)象,手功能恢復優(yōu)良,感覺良好,外形滿意。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[1],優(yōu)6例,良2例。無骨間背側神經(jīng)各運動支損傷的表現(xiàn),供區(qū)也僅留有線狀瘢痕。

3 典型病例

病例一,62歲男性患者,因左手拇指電鋸切割致皮膚缺損骨外露5h入院。檢查：左手拇指掌指關節(jié)橈背側皮膚缺損約5.0cm×3.0cm大小,拇短伸肌腱止點連同骨片自近節(jié)指骨基底撕脫,近節(jié)指骨部分骨質及關節(jié)囊缺損,第一掌指關節(jié)半脫位,骨質、關節(jié)、肌腱外露。臨床診斷：a)左拇掌指關節(jié)橈背側皮膚缺損;b)左拇掌指關節(jié)半脫位;c)左拇短伸肌腱止點斷裂。予急診行清創(chuàng)拇短伸肌腱止點重建術,亞急診設計同側前臂骨間背側動脈穿支皮瓣帶部分尺側腕伸肌腱和肌間隔修復缺損創(chuàng)面和重建關節(jié)囊,骨間背側動脈近端與橈動脈分支端端吻合,皮瓣淺表靜脈與頭靜脈端側吻合,骨間背側動脈伴行靜脈與橈動脈腕背支的伴行靜脈吻合,前臂后側皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支的分支吻合。術后三抗、創(chuàng)面換藥、石膏托外固定制動對癥治療,皮瓣質地、外形良好,供區(qū)僅留線狀瘢痕,手功能恢復良好(見圖 1～4)。

圖1 左拇橈側術前創(chuàng)面大體照片

病例二,23歲男性患者,系滾桶擠壓致左示指中遠節(jié)橈掌側皮膚缺損急診入院。檢查：左示指中遠節(jié)橈掌側皮膚缺損約4.0cm×2.5cm大小,橈側指動脈指神經(jīng)部分缺損,指甲完整,指體血運良好。亞急診設計同側前臂骨間背側動脈穿支微型皮瓣修復創(chuàng)面,穿支動脈與橈側指動脈殘端進行吻合,靜脈及分支與指背側二根皮下靜脈吻合,前臂后側皮神經(jīng)與橈側指神經(jīng)吻合。術后常規(guī)三抗、外固定制動、監(jiān)測皮瓣血運對癥治療,2周拆線出院,皮瓣恢復良好,外形功能均滿意(見圖5～8)。

圖2 皮瓣設計示意

圖3 血管吻合前大體照片

圖4 術后外形及功能示意

4 討 論

手部外傷的復雜性決定了手部軟組織缺損修復方法的多樣性,傳統(tǒng)的有游離植皮、帶蒂皮瓣移位術、游離皮瓣移植術,據(jù)“受區(qū)修復重建好,供區(qū)破壞損傷小”的組織移植原則,發(fā)展到目前的游離穿支微型皮瓣修復術,使手術的適應證大大擴大。穿支皮瓣是指僅以管徑細小(0.5～0.8cm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣,是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展。每個人體平均有口徑大于 0.5 mm的筋膜皮膚穿支血管約 374個,大多數(shù)位于軀干部,在前臂就約有37支,均有可能成為潛在穿支皮瓣。自從 Zancolli等[2]及路來金等[3]先后報告骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手部軟組織缺損以來,此皮瓣被廣泛應用于臨床,因傳統(tǒng)的骨間背側動脈島狀皮瓣血管蒂長度的限制,此皮瓣不易用來修復手指的皮膚缺損,而采用游離移植的方法,則可修復手部各部位的中小面積皮膚缺損,并可以通過橋接指動脈的方法解決了指動脈合并皮膚缺損修復的難題,有著廣泛的適應證。

圖5 示指橈側皮膚缺損

圖6 皮瓣設計示意

圖7 血管吻合前大體照片

圖8 術后 5個月外形及功能示意

4.1 該皮瓣設計的解剖學基礎 骨間背側動脈在前臂發(fā)自骨間總動脈,穿過骨間膜與斜索之間至背側,經(jīng)旋后肌與拇長展肌之間,在前臂伸肌群淺、深兩層間下行,在前臂下段走行于小指伸肌與尺側腕伸肌之間。動脈起點處外徑為(1.4± 0.2)mm,末端外徑為(0.7±0.1)mm,骨間背側動脈在前臂走行中發(fā)出5～13條皮支,皮支以上段多見,較粗的皮支外徑為(0.4±0.1)mm。皮瓣的靜脈有深、淺2組,深組常有2條與動脈伴行,主干動脈伴行靜脈外徑為(0.8±0.1)mm,皮支靜脈外徑為(0.5±0.1)mm。淺組靜脈在前臂背側淺筋膜內有多條,外徑在1 mm左右。前臂后側皮神經(jīng)走行與骨間后動脈方向一致,在上段外徑約為 0.6mm,此神經(jīng)可供吻合使用。

4.2 本皮瓣的優(yōu)缺點 通過臨床實踐,我們體會該皮瓣具有較多的優(yōu)點：骨間背側皮瓣皮膚質地好,厚薄適中,皮色與手部相一致,血管恒定,解剖變異小,切取方便;有兩組靜脈,且不損傷主要血管,血管蒂長且和指固有動脈相當,吻合方便;術后外觀滿意,耐磨,皮瓣包含有神經(jīng),對手指有伴神經(jīng)、動脈、靜脈缺損,可一次性修復,效果明顯優(yōu)于靜脈皮瓣;可在同一臂叢阻滯麻醉下完成手術,術后患指的外形、功能良好,治療周期短,無需特殊固定;皮瓣的抗感染能力強,成活率也高,可以解剖成帶肌腱、骨組織的復合瓣,一次性修復手部多種組織的缺損[4]。缺點：供區(qū)皮瓣位于前臂的背側,術后留有不同程度的色素沉著及瘢痕,影響美觀,同時要具備較高的小血管吻合技術。綜上所述,游離骨間背側皮瓣是修復手部中小面積缺損的一種理想皮瓣。

4.3 術中操作及注意事項 為了獲得預期的良好臨床效果,我們認為,手術應注意以下幾點：a)術前嚴密的手術方案設計,仔細分析創(chuàng)面缺損的部位、面積及形狀設計好皮瓣,在前臂中下段應用多普勒血流超聲儀監(jiān)測穿支血管的存在,明確其位置、走行及血流情況。b)術中徹底清創(chuàng),無創(chuàng)操作,創(chuàng)面附近找到可供吻合的指固有動脈或指總動脈,相應的靜脈和神經(jīng)解剖好標記備用。c)切取皮瓣時,應先沿一側切開,并游離至肌間隙,找到皮支后,要重新調整皮瓣的位置,解剖皮支要仔細認真,同時避免損傷橈神經(jīng)深支,術中應加強保護。d)為保證皮瓣有良好血供,切取時可帶兩組靜脈,除骨間背側動脈伴行的兩條靜脈外,可帶一條進入皮瓣的體表淺靜脈,為建立皮瓣的感覺可切取前臂后側皮神經(jīng)供術中吻合使用,應多吻合幾條血管,尤其是靜脈,且要避免吻合的血管有張力或遷曲,同時血管吻合口應盡可能遠離創(chuàng)面。

[1] 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準 [J].中華手外科雜志, 2000,16(3)：130-135.

[2] Zancolli EA,Angriani C.Posteriorinterosseous island forearm flap[J].J Hand Surg(Br),1988,13 (12)：130-135.

[3] 路來金,王首夫,付忠國,等.前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣在手外科的應用[J].中華顯微外科雜志, 1988,10(11)：71-74.

[4] 王煒.整形外科學 [M].杭州：浙江科學技術出版社, 1999：167-168.