艾滋病患者急診手術的圍手術期處理

錢南平 李志剛 魏興隨 石 川

鄭州市第六人民醫(yī)院感染外科，河南鄭州 450015

獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的以細胞免疫缺陷為主的臨床綜合征。目前全世界感染HIV 的人數(shù)達到3 300 萬人，中國有70 萬人。目前，艾滋病疫情嚴峻，流行范圍已覆蓋全國所有省市。筆者所在醫(yī)院作為河南省傳染病定點醫(yī)院，外科經(jīng)常收治全省轉來需手術的艾滋病患者，現(xiàn)將2007 年6 月～2011 年12 月26 例HIV/AIDS 患者急診手術情況做一回顧性總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007 年6 月～2011 年12 月筆者所在醫(yī)院共收治26 例HIV/AIDS 急診手術患者，男15 例，女11 例，年齡14 ～74 歲，平均（38.0014.13）歲。其中骨折手術5 例、上消化道穿孔5 例、腸穿孔5 例、腸梗阻手術3 例、血運性腸梗阻腸壞死1 例、闌尾炎手術4 例、化膿性膽囊炎2 例、嵌頓疝1 例；17 例CD4+T 淋巴細胞計數(shù)≥200 個/μL，9 例＜200 個/μL；合并肺結核3 例，口腔念珠菌感染1 例；從發(fā)病到手術治療時間為3 ～54 h，平均病程（16.126.49）d。26 例患者急診手術后經(jīng)正確處理均獲得痊愈，無死亡病例，無職業(yè)暴露發(fā)生。

1.2 HIV/AIDS診斷

本組患者有19 例術前在當?shù)匾呀?jīng)得到確診，其中有13 例在進行抗病毒治療，7 例艾滋病病毒（HIV）抗體初篩試驗陽性的患者術后經(jīng)確診試驗確診[1]。

1.3 CD4+T淋巴細胞檢測

目前CD4+T 淋巴細胞亞群檢測方法采用美國BD 流式細胞儀，可以直接獲得CD4+T 淋巴細胞數(shù)絕對值，所有患者術前抽血進行CD4+T 淋巴細胞檢測。

1.4 HIV/AIDS術前準備

術前對患者進行詳細的體格檢查，急查血常規(guī)、血型、胸片、心電圖、彩超等常規(guī)檢查。了解患者有無條件感染、結核及并發(fā)癥，術前還應加強營養(yǎng)及免疫支持，必要時輸血、輸白蛋白等措施以改善患者的機體狀況。

1.5 圍手術期的心理關懷

艾滋病患者遭受著身體和心理的雙重壓力，普遍缺乏信心，醫(yī)護人員應充分理解患者確診后遭受到的心理打擊和精神創(chuàng)傷，提升他們戰(zhàn)勝疾病的信心，克服AIDS 帶來的困擾和就醫(yī)、手術難引起的挫折感；幫助艾滋病患者克服對手術的恐懼，對康復的擔心，減少其精神壓力，使其安全、順利的度過圍手術期。

1.6 手術方式

急診骨折復位內(nèi)固定5 例、胃穿孔修補術5 例、腸部分切除5 例、小腸切除1 例、腸穿孔修補1 例、腸粘連松解2 例、急診闌尾切除4 例、急診膽囊切除2 例、疝修補1 例。

1.7 職業(yè)暴露的防護

艾滋病手術是高風險手術，醫(yī)護人員應該在思想上高度重視，嚴格按照感染手術操作規(guī)程執(zhí)行，盡量減少手術間的人員及設備；穿戴各種防護用品；操作中盡量用器械；避免扎傷、刺傷及血液噴濺；術后艾滋病患者用過的一切物品和設備、環(huán)境都必須進行消毒、處理；防止HIV 在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

2 結果

本組患者26 例手術全部成功，無死亡病例。CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200 個/μL 者，切口的Ⅰ期愈合降低15.69%。見表1。從表2 看出CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200 個/μL 患者傷口感染率增高15.7%、肺部感染率增高38.6%、腸道感染率增高22.2%、尿路感染率增高32.7%。

表1 CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平與切口Ⅰ期愈合情況[n（%）]

表2 CD4+T淋巴細胞水平與術后并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

從1996 年雞尾酒療法出現(xiàn)以后，艾滋病本身已經(jīng)得到有效的控制。隨著治療成功率的提高，患者可以長期存活，在歐美等國家，只有30%的艾滋病患者直接死于艾滋病，而另外的70%是死于非艾滋病性疾病，我國也開始面臨這樣的問題。隨著HIV 疫情由高危人群向一般人群擴散的趨勢明顯[2]，艾滋病疫情的上升及抗病毒治療后生存期的延長，需要手術的艾滋病患者不斷增多。在許多醫(yī)院因艾滋病不能及時得到手術治療已成為一個社會問題。

艾滋病患者由于免疫力的低下、特別是CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200 個/μL 后易合并機會感染、出現(xiàn)吸收及代謝障礙、營養(yǎng)不良等情況。免疫力低下引起的機會性感染是艾滋病患者死亡的主要原因，而感染是外科手術常見的并發(fā)癥。從本組病例可以看出艾滋病患者尤其是CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200 個/μL 患者術后切口感染率、肺部、腸道、尿路感染率都很高。急診手術由于手術的緊迫性，有些檢查術前不能及時回報。有時為了搶救生命，患者情況很差也必須手術。如何進行手術安全性評估，如何安全的進行手術是醫(yī)務人員面臨的新課題。手術主要根據(jù)病人耐受程度、重點解決危及生命的主要問題，還要分析手術對全身器官的影響及并發(fā)癥的情況。

艾滋病患者由于免疫力低下易合并機會性感染、結核感染、營養(yǎng)不良、白蛋白低、貧血。術前對患者進行詳細的體格檢查，急查血常規(guī)、血型、胸片、心電圖、彩超等常規(guī)檢查。了解患者有無條件感染、結核及并發(fā)癥，術前還應加強營養(yǎng)及免疫支持治療。針對發(fā)熱、消瘦、乏力、貧血采取相應的治療措施，必要時輸血、輸白蛋白等措施以改善患者的機體狀況。

醫(yī)務人員應給予患者情感上的關懷，還要與患者共同創(chuàng)造一個既舒適又富于人情味的空間。此外，提供心理治療也是關懷的一個重要方式。幫助艾滋病患者減輕精神壓力，使其安全、順利的度過圍手術期。

對艾滋病患者的急診手術應嚴格控制手術適應證，手術宜小不宜大，盡量減小手術創(chuàng)傷。重點解決危及患者生命的主要問題。如腸穿孔可先行腸造瘺，等患者一般情況改善后再行Ⅱ期手術。如患者情況允許，也可行徹底性手術。有時患者一般情況差，或合并機會性感染，手術風險巨大，如手術是挽救患者生命的唯一辦法，此時應以挽救生命為主，積極做好術前準備，向患者及家屬做好談話溝通，取得家屬的配合，盡快急診手術。

急診手術后常規(guī)進行肝腎功能及T 淋巴細胞亞群測定。對患者的康復情況進行評估，并對檢查出的問題進行相應的治療。HIV 感染人體后CD4+T 淋巴細胞進行性減少，細胞免疫功能受損。CD4+T 淋巴細胞計數(shù)可以了解機體的免疫狀況和病程進展、確定疾病分期和治療時機、判斷治療效果和艾滋病患者的臨床合并癥。艾滋病患者手術需根據(jù)CD4+的絕對數(shù)來進行[3]。它還是HIV 感染患者免疫系統(tǒng)損害狀況最明確的指標[4]。從本組病例可以看出CD4+T 淋巴細胞減少，特別是CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200 個/μL 術后各種并發(fā)癥比例明顯升高，增加了手術風險及預后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。但是否出現(xiàn)并發(fā)癥與CD4+T 淋巴細胞計數(shù)并無絕對的關系，本組1 例腸穿孔的患者，急診行腸切除吻合術，術后查CD4+T 淋巴細胞計數(shù)56 個/μL，但患者切口Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥的發(fā)生。

對艾滋病患者實行手術避免職業(yè)暴露是一個重要的問題。HIV 以血液中含量最高，傳染性最強。手術時嚴格執(zhí)行傳染病手術的操作規(guī)程、制度，采取必要的防范措施。盡量減少手術人員，皮膚有破損的不能參加手術，常規(guī)穿長膠鞋，戴防護面罩，穿防滲漏雙層手術衣，戴雙層外科手套。手術有序不亂，寧慢勿快。操作中盡量用器械，禁止用手接利器；器械護士遞針、刀等銳利器械時放彎盤中，由手術大夫自取。手術操作應認真仔細，防止發(fā)生噴濺及扎傷。特別是骨科醫(yī)生面對鋼針、螺絲、骨折塊，更易扎破手指，發(fā)生暴露，用高速電鉆要進行一定的遮蓋，防止血霧噴濺，切不可大意。手套破損使未破損的皮膚直接暴露在患者的血液中雖然感染性較小[5]，但仍有可能感染。如果皮膚有損傷則感染率高達5%～6%[6-7]。一旦出現(xiàn)職業(yè)暴露，應立即進行傷口的局部沖洗、擠出損傷處血液，局部消毒包扎，并在2 h 內(nèi)根據(jù)暴露程度分級進行預防性抗反轉錄病毒治療。

艾滋病患者由于免疫力低下，術后抗生素使用時間可以延長。HIV /MTB 合并感染對AIDS 和TB 的發(fā)病，相互間有明顯的促進作用[8]。曹韻貞[9]報告的資料顯示，我國部分地區(qū)HIV/MTB 合并感染的比例高達15.9%。所以術前應重視對結核病的檢查，術后針對結核病采用抗癆治療。真菌感染采用抗真菌治療。艾滋病患者的急診手術，雖然風險大，但圍手術期措施得力，絕大部分可以得到很好的康復。

[1] 曹韻貞.艾滋病診斷治療和護理[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：148.

[2] 康來儀，潘孝彰.艾滋病防治學[M].上海：復旦大學出版社，2008：194-195.

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[4] 龍宏綱，祁偉明，朱郇榮.AIDS 病人施行外科手術的安全性評價[J].中國艾滋病性病，2004，10（3），185-186.

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[7] 李源，潘彩芳.艾滋病手術患者圍術期的護理與管理[J].內(nèi)科，2010，5（6）：639-641.

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[9] 曹韻貞.艾滋病和結核病的混合感染[J].世界感染雜志，2006，6（2）：102-105.