論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府責(zé)任的缺失與對(duì)策

宋茜

【摘 要】本文分析了我國(guó)目前農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀，及政府在新農(nóng)合制度中的責(zé)任缺失，提出政府應(yīng)當(dāng)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合；政府責(zé)任；對(duì)策

【Abstract】This paper analysis the current status of rural cooperative medical care system development present situation， and government in the new agriculture system combined the lack of responsibility， propose that the government ought to be in the new rural cooperative medical system in assume corresponding responsibility.

【Key words】New farming close；Government responsibility；Countermeasures

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，在為社會(huì)前進(jìn)帶來(lái)新機(jī)遇的同時(shí)，也對(duì)政府服務(wù)的質(zhì)量和能力提出了更高的要求。城市和農(nóng)村二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)制約著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，更嚴(yán)重影響了農(nóng)村地區(qū)公共資源的分配利益。為了解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題，我國(guó)政府制定了“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。這一制度既適應(yīng)當(dāng)前中國(guó)社會(huì)發(fā)展的新形勢(shì)，同時(shí)結(jié)合具有中國(guó)特色社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)制度的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略規(guī)劃的高度，整合社會(huì)優(yōu)勢(shì)資源，為保護(hù)農(nóng)民群眾的醫(yī)療保健而提出的新舉措。

建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系，一方面，關(guān)系到中國(guó)廣大農(nóng)村的發(fā)展問(wèn)題；另一方面，更關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的和諧和穩(wěn)定。如何能夠?qū)⑥r(nóng)村醫(yī)療保障體系有效的、更廣泛的推進(jìn)，政府必須加大力度完善制度，特別是在資金投入和監(jiān)督等方面做出更行之有效的推動(dòng)?！靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度”的實(shí)施，在一定程度上取得了初步成效，政府不僅從觀念上贏得了群眾的信任和支持，更著重履行了自身承擔(dān)的責(zé)任，雖然還有很多的問(wèn)題需要改善和提升，但已為今后的推進(jìn)奠定了良好的基礎(chǔ)。

1 研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療中政府責(zé)任的意義所在

1.1 新農(nóng)合的界定

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種公共產(chǎn)品，公共產(chǎn)品的排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性，將直接決定其只能由政府提供，政府依靠其特有的權(quán)威影響力來(lái)解決。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為典型的公共產(chǎn)品，決定著政府是改革發(fā)展的主導(dǎo)力量，以便為農(nóng)民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。

1.2 政府責(zé)任是體現(xiàn)社會(huì)主義制度優(yōu)越性的根本需要

社會(huì)主義社會(huì)的本質(zhì)是解放生產(chǎn)力，發(fā)展生產(chǎn)力，消滅剝削，消除兩極分化，最終達(dá)到共同富裕，因此，農(nóng)業(yè)農(nóng)村農(nóng)民問(wèn)題的解決將決定我國(guó)人民的整體生活水平和質(zhì)量。政府在農(nóng)村醫(yī)療保健系統(tǒng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，體現(xiàn)了中國(guó)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。因此，對(duì)政府責(zé)任的研究，將為政府管理提供有價(jià)值的參考作用。

1.3 滿足醫(yī)療保障需求，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展

政府通過(guò)財(cái)政支持和物質(zhì)幫助，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障體系，切實(shí)提高廣大農(nóng)民的健康狀況，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。這不僅有助于發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，更有利于農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展。因此，這項(xiàng)研究有助于提高政府公信力，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民生活水平的提高。

1.4 有效補(bǔ)益農(nóng)村土地保障的不足所帶來(lái)的問(wèn)題

隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，農(nóng)民的收入來(lái)源日趨多元化，正逐步告別傳統(tǒng)的“靠天吃飯”。因此，依靠土地保障已不能滿足農(nóng)民的需要。當(dāng)前，農(nóng)民主要通過(guò)自家儲(chǔ)蓄及家庭成員間的互助來(lái)解決所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，但對(duì)于嚴(yán)重疾病患者則是杯水車(chē)薪，產(chǎn)生“因病致貧”現(xiàn)象。因此，在農(nóng)村設(shè)置合理的醫(yī)療保障機(jī)制，加上政府在操作上的理性決策，必將有效補(bǔ)益?zhèn)鹘y(tǒng)的土地保障功能。

2 新農(nóng)合制度運(yùn)行中政府的責(zé)任缺失

2.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中政府的責(zé)任

新作為現(xiàn)代社會(huì)保障制度的內(nèi)容之一，新農(nóng)合的發(fā)展要求政府必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。國(guó)家通過(guò)法律規(guī)定，社會(huì)保障是所有社會(huì)成員都享有基本權(quán)利，而權(quán)利實(shí)施的責(zé)任主體是政府，其特點(diǎn)是強(qiáng)制性、公平性?！笆袌?chǎng)管效率，政府管公平”， 政府的干預(yù)和承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任是維護(hù)社會(huì)保障制度順利實(shí)施的基本前提。在中國(guó)，新型合作醫(yī)療制度主要是實(shí)施公共衛(wèi)生職能，提供基本的醫(yī)療服務(wù)。因此，需要政府支持的醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)承擔(dān)責(zé)任，以建立和完善公共衛(wèi)生體系。增加醫(yī)療保障制度吸引力，要求政府承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的責(zé)任。

2.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府責(zé)任的定位

醫(yī)療保障是整個(gè)社會(huì)保障系統(tǒng)的重要組成部分，以往由于歷原因，整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保障呈現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象，越發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療條件越好，越貧窮落后的地區(qū)醫(yī)療條件越差。城市人口享用著三分之二以上的衛(wèi)生資源，而廣大的農(nóng)村人口只能享用不到三分之一的資源。因此在農(nóng)村醫(yī)療保障制度供給上，政府應(yīng)通過(guò)制度化的安排，切實(shí)解決市場(chǎng)化改革中出現(xiàn)的公共問(wèn)題。

醫(yī)療保障作為社會(huì)公共事務(wù)的組成部分，屬于國(guó)家功能范疇，過(guò)去由于政策間及政府管理的問(wèn)題，導(dǎo)致政策失去吸引力，無(wú)法有效實(shí)行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要求我們必須建立有效的管理機(jī)制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，同時(shí)，強(qiáng)調(diào)各部門(mén)之間的協(xié)調(diào)與合作，以保障制度的有效實(shí)施。此外，政府應(yīng)加大調(diào)控力度，從而保證農(nóng)民獲得相應(yīng)的福利水平。

根據(jù)新農(nóng)合的實(shí)際情況，政府應(yīng)該建立一套完整的法律體系，以法律的權(quán)威性、強(qiáng)制性和穩(wěn)定性，形成新的社會(huì)關(guān)系，恢復(fù)政府各部門(mén)對(duì)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的職責(zé)，以增加農(nóng)民對(duì)政策的信心。

增加專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)費(fèi)用，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平。鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)直接影響農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，目前我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和醫(yī)療水平普遍不高，因此，為了更好的服務(wù)于廣大農(nóng)民群眾，我們必須不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育培訓(xùn)。

2.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中政府責(zé)任的缺失

（1）新農(nóng)合政策制定實(shí)施有缺陷

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療在長(zhǎng)期的社會(huì)實(shí)踐中，主要依靠的是高度集中的行政干預(yù)和行政政策，缺乏法律規(guī)范，嚴(yán)重削弱了系統(tǒng)建設(shè)的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，合作醫(yī)療制度建設(shè)不能定型，合作醫(yī)療的穩(wěn)定性和信譽(yù)在沒(méi)有法律規(guī)范的情況下深受懷疑，從而加重合作醫(yī)療制度發(fā)展的負(fù)擔(dān)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)過(guò)程中，由于政府的財(cái)政責(zé)任缺乏明確的法律規(guī)范和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，政策具有一定的隨意性，同時(shí)，政策還不十分完善，導(dǎo)致地方政府實(shí)施政策的“流產(chǎn)”，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行效率低下。

（2）資金監(jiān)管責(zé)任的缺失

如果將新農(nóng)合制度中資金的籌集比作“開(kāi)源”，那么資金的監(jiān)管就是“節(jié)流”，只有在開(kāi)源節(jié)流都順利實(shí)施的基礎(chǔ)上，新農(nóng)合制度的運(yùn)行才有基金的保障。目前新農(nóng)合資金的監(jiān)管存在的問(wèn)題導(dǎo)致了資金的流失。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理機(jī)構(gòu)按國(guó)家政策規(guī)定是衛(wèi)生行政部門(mén)，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是隸屬于縣級(jí)合作醫(yī)療管理委員會(huì)的。衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)制定政策和監(jiān)管醫(yī)療基金，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和支配基金，由此形成了“賬錢(qián)分離”的管理模式。由于缺乏專(zhuān)戶管理，時(shí)常出現(xiàn)被占用、挪用的現(xiàn)象，使得農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)資金、上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金都并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的運(yùn)行。此外，從理論上來(lái)說(shuō)，國(guó)家還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)合作醫(yī)療基金保值增值的責(zé)任。這一點(diǎn)并未得到重視，這使得農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)利益受到物價(jià)不斷增長(zhǎng)的損害，而缺失彌補(bǔ)與規(guī)避的機(jī)制。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策也強(qiáng)調(diào)落實(shí)參合農(nóng)民的監(jiān)管參與權(quán)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利推行，離不開(kāi)每個(gè)村民自治組織的參與配合，要求縣一級(jí)合作醫(yī)療管理委員會(huì)與監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)有農(nóng)民參加。但實(shí)際運(yùn)行中，部分試點(diǎn)單位無(wú)視參保農(nóng)民的基本權(quán)利，避重就輕的隨意安排一些農(nóng)民做樣子，使得農(nóng)民沒(méi)有基本機(jī)會(huì)和途徑去履行其監(jiān)管的權(quán)利。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不公，衛(wèi)生資源分配和需求是“倒金字塔式模型”，在頂部的是數(shù)量較少，但醫(yī)療資源最優(yōu)質(zhì)的國(guó)有大型醫(yī)院，憑借其長(zhǎng)期的政府支持，壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。相比之下，多年來(lái)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足，使農(nóng)村醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施較差，人員素質(zhì)較低，缺乏經(jīng)驗(yàn)，這在一定程度上嚴(yán)重阻礙了農(nóng)民參保的積極性，同時(shí)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不合理，不透明，醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題，都影響著新農(nóng)村合作醫(yī)療政策的有效運(yùn)行。

農(nóng)民受教育程度低，投資風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差，因此，要實(shí)施一項(xiàng)惠農(nóng)政策，就要把農(nóng)民利益關(guān)系搞清楚，說(shuō)明白。目前，政府缺乏新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效宣傳機(jī)制，使不少農(nóng)民雖有參與意愿，但由于具體政策、程序、補(bǔ)償方案不理解，阻礙了其參與的積極性和主動(dòng)性。

3 政府在新農(nóng)合制度運(yùn)行中履行責(zé)任的完善對(duì)策

3.1 法律責(zé)任的完善

（1）完善制度建設(shè)，制訂配套的相關(guān)政策

制度在適宜的環(huán)境框架里才能順利運(yùn)行。所以制定和確立一定的法律和規(guī)章來(lái)明確農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體性質(zhì)、執(zhí)行程序、籌資方法等，特別是帳戶的具體形式和功能、具體的權(quán)利與被保險(xiǎn)人的義務(wù)等等，只有相關(guān)措施完善之后，在完整、配套法規(guī)和政策的框架下實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，真正做到有法可依，才能確保這項(xiàng)惠農(nóng)政策的有效運(yùn)行。目前，只有2003年衛(wèi)生部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》屬于新農(nóng)合開(kāi)展的法律依據(jù)，并且，該意見(jiàn)僅僅屬于行政法規(guī)，鞏固新農(nóng)合制度需要不斷提升新農(nóng)合的立法層次，應(yīng)盡快推動(dòng)制定全國(guó)統(tǒng)一的、相關(guān)的配套法律法規(guī)。

（2）堅(jiān)持新農(nóng)合制度創(chuàng)新，形成新農(nóng)合制約機(jī)制

當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策過(guò)于模式化，缺乏靈活性和創(chuàng)新思維。因此，在制度制定上可以引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和有效的激勵(lì)機(jī)制，使農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)降低成本的同時(shí)能夠提高服務(wù)質(zhì)量。此外，制約機(jī)制、行政問(wèn)責(zé)機(jī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的難點(diǎn)，因此政府應(yīng)制定具體的業(yè)務(wù)機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、投訴機(jī)制。同樣制度中還應(yīng)對(duì)于不作為的行政機(jī)構(gòu)予以行政問(wèn)責(zé)，使新農(nóng)合制度在有效而適宜的制度框架下健康發(fā)展。

（3）加強(qiáng)新農(nóng)合資金監(jiān)管，保證新制度運(yùn)行

政府應(yīng)該保證資金流動(dòng)的公開(kāi)化、透明化，在保障其安全、保值的基礎(chǔ)上，盡可能提高其資金收益率。政府對(duì)籌集資金處理的好壞，將會(huì)直接決定參合農(nóng)民的參保積極性，從而保證新農(nóng)合醫(yī)療制度的持久性和生命力。各行政部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格履行職責(zé)，除了制定、完善政策外，還應(yīng)將工作的重點(diǎn)放在資金監(jiān)管上，有效的監(jiān)督經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在籌集使用資金上的具體行為。政府應(yīng)通過(guò)對(duì)籌集基金專(zhuān)賬、專(zhuān)戶的封閉化管理，避免基金被占用或挪用。

3.2 經(jīng)濟(jì)責(zé)任的完善

（1）增加中央和地方政府的財(cái)政支持力度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上是一種政府主導(dǎo)的社會(huì)救助性質(zhì)的保險(xiǎn)制度，因此中央和地方政府應(yīng)作出努力，承擔(dān)其財(cái)政責(zé)任。根據(jù)我國(guó)的財(cái)政收入情況，計(jì)劃增加公共衛(wèi)生支出，首先各級(jí)政府要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理水平，加大中央政府衛(wèi)生支出水平，逐步建立中央和省級(jí)財(cái)政、縣財(cái)政配套的資金供給系統(tǒng)。其次，中央政府應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展差別實(shí)施財(cái)政支持措施，為經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)給予更多的財(cái)政支持，以保護(hù)落后地區(qū)的基本健康，從而降低醫(yī)療方面的發(fā)展差距。此外，省級(jí)政府應(yīng)該在中央政府提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，因地制宜，研究建立本省基本公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)地方財(cái)政政策實(shí)施的行動(dòng)，有效地開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)。

（2）拓寬新農(nóng)合籌資渠道。作為新農(nóng)合制度的基本物質(zhì)保障，政府在籌資渠道上應(yīng)徹底轉(zhuǎn)變觀念、開(kāi)拓創(chuàng)新，在建立相對(duì)獨(dú)立的農(nóng)村合作醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算資金的基礎(chǔ)上，盡可能建立多元的投入機(jī)制。根據(jù)“政府引導(dǎo)，集體扶持，個(gè)人投入為主”的籌資基本原則，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“個(gè)人”的參與，而這個(gè)“個(gè)人”又不應(yīng)該單純的理解為參保農(nóng)民，要不斷的充實(shí)合作醫(yī)療基金。另一方面，應(yīng)積極探索拓寬“新農(nóng)合”資金收益率的理財(cái)途徑，通過(guò)與金融機(jī)構(gòu)靈活的合作方式，為籌集基金在保值基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“升值”。

（3）發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，增加農(nóng)民收入。農(nóng)民低收入和低生活水平限制其參與合作醫(yī)療的積極性和主動(dòng)性。因此，在更廣泛的意義上，政府要調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性，使農(nóng)民愿意“購(gòu)買(mǎi)”醫(yī)療保險(xiǎn)，要讓農(nóng)民“有錢(qián)”來(lái)支持合作醫(yī)療保健，因此，地方政府應(yīng)大力發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟(jì)，尋求當(dāng)?shù)貎?yōu)勢(shì)行業(yè)，開(kāi)辟增收渠道，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供物質(zhì)保障和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

3.3 公共服務(wù)責(zé)任的完善

（1）加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。各地區(qū)的醫(yī)療水平發(fā)展的不平衡問(wèn)題一直是新農(nóng)合體制改革的難點(diǎn)問(wèn)題。新醫(yī)改意見(jiàn)要求“大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，“進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系”。筆者認(rèn)為必須加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，合理分配衛(wèi)生資源，切實(shí)制定農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)，加大力度進(jìn)一步扎實(shí)“新農(nóng)合”工作的基礎(chǔ)。其次，應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，加大對(duì)高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員的引進(jìn)并提高報(bào)酬。政府應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)高等學(xué)校醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)的大學(xué)生到農(nóng)村基層鍛煉，并可通過(guò)鼓勵(lì)城市幫助農(nóng)村的“1+l”模式，予以定期的專(zhuān)家門(mén)診和巡診，從而讓醫(yī)療服務(wù)資源實(shí)現(xiàn)共享。第三，政府還可以以公費(fèi)出資的方式為農(nóng)村當(dāng)?shù)氐尼t(yī)護(hù)人員提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，并簽訂一定的農(nóng)村服務(wù)協(xié)議，逐漸的提高農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員水平。

（2）加大宣傳教育的力度，鼓勵(lì)農(nóng)民參保。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效運(yùn)行，農(nóng)民的認(rèn)同和保險(xiǎn)支付制度的健全是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，農(nóng)民參與的前提是對(duì)政策和制度的理解和支持。研究表明，對(duì)新農(nóng)合政策不了解的人作出滿意評(píng)價(jià)的可能性要低得多。因此，政府應(yīng)采用多種形式，如報(bào)紙、廣播，電視和其他媒體的宣傳，營(yíng)造良好的輿論氛圍，同時(shí)還可以有效提高農(nóng)民的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和合作醫(yī)療保障觀念。

[責(zé)任編輯：王靜]