孕婦硬膜外阻滯后仰臥位低血壓綜合征臨床分析

楊柏樺 包長順

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古通遼 028050

剖宮產(chǎn)手術(shù)多系急診手術(shù)，保證孕婦學(xué)流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是確保母嬰安全的關(guān)鍵，剖宮產(chǎn)麻醉方法多采用腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉，而全身麻醉僅用于特殊產(chǎn)婦麻醉，本研究用連續(xù)硬膜外行剖宮產(chǎn)手術(shù)1 000例，發(fā)生低血壓綜合征（SHS）38例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1986年6月~2010年6月隨機(jī)抽取剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉記錄單 1 000例，發(fā)生 SHS 38例，體重 88～ 111 kg，平均（93.61±6.02）kg；年齡 25～ 40歲，平均（31.53±4.99）歲；孕齡37～40周，平均（38.63±1.00）周，麻醉方法均為連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉前常規(guī)開放輸液和監(jiān)測血壓（INBP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）及尿量。硬膜外阻滯前后仰臥位低血壓發(fā)生時(shí)間見表1。由表1可知麻醉后10 min血壓、HR均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；5 min舒張壓下降明顯，收縮壓及HR尚能代償。

1.2 SHS防治措施

剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)常規(guī)仔細(xì)詢問孕期體位喜好及改變體位后有何不適，尤其是胎兒較大、雙胎、肥胖產(chǎn)婦、無力型產(chǎn)婦；硬膜外阻滯后嚴(yán)密觀察INBP和HR，并快速輸注聚明膠肽注射液（武漢大安制藥有限公司、H20065010）500 mL擴(kuò)充血容量；硬膜外腔用局麻藥之前，應(yīng)經(jīng)上肢靜脈快速輸注晶體液1 000 m L以擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可以肌注麻黃素10 mg預(yù)防低血壓；局麻藥注入后，將手術(shù)床轉(zhuǎn)向左側(cè)傾斜20°～30°，減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫；一旦發(fā)生SHS，采用下列措施：（1）面罩吸氧；（2）加快輸液速度，所有剖腹產(chǎn)患者均經(jīng)上肢靜脈輸液，以加強(qiáng)上腔靜脈回流；（3）靜脈注射麻黃素等升壓藥；（4）力爭盡早取出胎兒，緩解子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。

1.3 典型病例

例1，產(chǎn)婦，25歲，體重89 kg，第 1胎，足月，枕橫位，早破水，在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)前無妊娠中毒癥及仰臥位不適感，入手術(shù)室血壓109.50/79.50 mmHg，脈搏80次/min。取L1~2間隙硬膜外穿刺置管順利成功。平臥后注入0.5%布比卡因（上海禾豐制藥廠，H31022840）4 m L，10 min后測阻滯平面為T9~12隨之患者訴有頭昏、眼花、惡心、嘔吐，測血壓59.86/39.90 mm Hg，立即靜注麻黃素（廣州白云山光華制藥，H44024957）20 mg，面罩給氧，加快補(bǔ)液，2 min后血壓升至99.75/59.85 mm Hg。再次硬膜外注入0.5%布比卡因10 m L（分二次注入），5 min后血壓再次降至79.80/49.88 mm Hg，再次靜注麻黃素20 mg，但血壓無明顯回升。囑助手將子宮推向左側(cè)，術(shù)者盡快剖宮取嬰，胎兒娩出后，隨即血壓升至119.7/79.8 mm Hg。此后至術(shù)終血壓維持在此水平。嬰兒無異常情況。

表1 硬膜外阻滯前后仰臥位低血壓發(fā)生時(shí)間（x ± s，n=38）

例2，孕婦，32歲，體重91 kg，第1胎，早破，既往健康。妊娠期間無明顯仰臥位不適感。術(shù)前血壓109.73/79.8 mm Hg，脈搏100次/min，選L1~2間隙穿刺成功后，向頭端置管4 cm平臥后，注入1.5%利多卡因4 mL試驗(yàn)量。5 min后血壓降至79.80/49.88 mm Hg，產(chǎn)婦訴頭昏、耳鳴，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即靜注麻黃素15 mg，血壓回升效果不佳。將產(chǎn)婦右側(cè)墊高，使子宮左移，5 min后測血壓為99.75/69.83 mm Hg。硬膜外腔再次注入1.5%利多卡因5 mL后手術(shù)開始，血壓無下降，胎兒娩出后血壓139.65/89.55 mm Hg，嬰兒無異常。

例3，孕婦，28歲，體重97 kg，第1胎，孕足月，臀位、臨床、妊娠期間無仰臥位不適感。入手術(shù)室血壓119.70/79.80 mm Hg，脈搏80次/min，取L1~2間隙行硬膜外穿刺置管順利完成，仰臥位后注入0.5%布比卡因5 mL試驗(yàn)量。5 min后血壓驟降至59.85/39.90 mmHg，產(chǎn)婦出現(xiàn)頭昏、眼花、惡心、嘔吐等癥狀，立即靜注麻黃素20 mg，2 min后血壓升至159.68/79.8 mm Hg，測阻滯平面為T10~L1再次注入0.5%布比卡因10 mL，5 min后血壓下降至109.73/69.83 mm Hg。剖宮取嬰后血壓又回升至129.68/89.78 mm Hg。嬰兒無異常。

2 結(jié)果

1 000例產(chǎn)婦發(fā)生SHS38例，發(fā)生率為3.8%，體重均＞85 kg，SHS主要癥狀：頭暈、胸悶、惡心、嘔吐及低血壓，多發(fā)生在麻醉10 min后。

3 討論

SHS主要為低血壓后導(dǎo)致腦缺血缺氧引起虛脫、眩暈、惡心、嘔吐，胸悶、心悸、出冷汗、昏厥甚至可影響胎盤的血液灌注。其發(fā)生原因是下腔靜脈受壓，下腔靜脈的正常壓力為0.585～0.78 kPa （6～8 cm H2O），在妊娠子宮的壓迫下，可升高到1.96～2.94 kPa（20～30 cm H2O） ，如產(chǎn)婦左側(cè)位其壓力可立即降至0.98～1.47 kPa（10～15 cm H2O） 。在剖宮產(chǎn)時(shí)，孕婦必須仰臥于手術(shù)臺(tái)上，故 SHS發(fā)生率較高，加之硬膜外麻醉后使腹肌松弛，子宮失去支托，加重了下腔靜脈的受壓，SHS特點(diǎn)是注藥后即發(fā)生血壓下降，而其他的婦科盆腔手術(shù)，麻醉后亦會(huì)有低血壓發(fā)生，但大都發(fā)生于麻醉后20~30 min于手術(shù)探查的同時(shí)發(fā)生為多見，是與之區(qū)別之點(diǎn)。SHS后母體血壓降低會(huì)造成胎兒循環(huán)障礙和缺氧[1]，而低血壓也造成子官胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[2]。因?yàn)樘貉汗嘧⑼耆揽磕阁w良好的循環(huán)功能。更易發(fā)生此綜合征通常解釋是90%孕婦仰臥位時(shí)下腔靜脈收到不同程度的受壓，由于大部分產(chǎn)婦具有充分的側(cè)支循環(huán)，如奇靜脈、腰升支靜脈及椎靜脈等，補(bǔ)償了回心血量的減少，因而不發(fā)生SHS。硬膜外麻醉后，由于麻醉區(qū)域的交感神經(jīng)阻滯作用，小動(dòng)脈括約肌松弛，毛細(xì)血管及小靜脈擴(kuò)張是產(chǎn)生低血壓的主要原因，而下腔靜脈回流受阻無疑是進(jìn)一步加重低血壓的又一因素。本研究發(fā)生SHS多系體重＞85 kg，在麻醉后10 min血壓下降顯著，與5 min時(shí)開始降低，因此預(yù)防主要在麻醉后10 min左右或硬膜外麻醉起效后，因此孕婦平臥后預(yù)先將妊娠子宮略向左偏或左側(cè)臥位穿刺，這樣有利于妊娠子宮向左側(cè)傾斜，而后再調(diào)成手術(shù)臺(tái)向左傾斜10°～30°或右髖部墊高，這樣能很好地解除妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，并常規(guī)開放上肢靜脈，給予預(yù)防性輸液，胎兒取出后再調(diào)平手術(shù)臺(tái)。

大多數(shù)孕婦下腔靜脈受壓是可以通過交感神經(jīng)的緊張度增加和全身血管的代償性收縮維持血壓相對(duì)平穩(wěn)。然而硬膜外阻滯后，這種代償機(jī)能亦隨之減弱或消失，麻醉區(qū)域的血管擴(kuò)張加回流受阻二者協(xié)同作用，使血壓下降，往往是孕婦心血管虛脫的主要原因。加之雌激素的影響使血管緊張度降低及麻醉后血管平滑肌松弛，使回心血量銳減，血壓驟降，腦供血不足出現(xiàn)SHS。在本組3例典型報(bào)告中，例1和例2均系下肢靜脈輸液，注升壓藥后下腔靜脈受妊娠子宮壓迫回流緩慢，升壓藥難以即刻見效。遇此情況應(yīng)將孕婦右臀墊高，子宮推向左側(cè)，同時(shí)盡快剖宮取嬰，一旦解除壓迫，血壓即可回升。例3為上肢靜脈給藥，血壓回升優(yōu)于例1和例2。SHS預(yù)防：（1）局麻藥注入后應(yīng)將產(chǎn)婦或手術(shù)臺(tái)左側(cè)傾斜20°～30°，或在患者右臀墊高，子宮左移，減輕妊娠子宮對(duì)下腔血壓的壓迫。（2）硬膜外給藥前經(jīng)上肢經(jīng)脈快速輸膠體液1 000 m L，增加有效的循環(huán)血量。（3）為抵消麻醉后的血管擴(kuò)張和增加心排血量，應(yīng)靜注適量的麻黃素10~20 mg，以維持血壓相對(duì)穩(wěn)定或去氨加壓素去氧腎上腺素5 mg。（4）充分給氧，提高母體動(dòng)脈氧分壓，提高新生兒斷臍前氧分壓及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（5）選擇分次少量連續(xù)硬膜外法給藥，阻滯平面不超過T8為宜。（6）術(shù)中盡快剖宮取嬰，解降壓迫，改善血液回流。姚翔燕等[3]研究應(yīng)用托架將產(chǎn)婦的子宮托起，以避免下腔靜脈受壓和減輕腹腔內(nèi)壓力變化對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔壓力的影響，從而保證母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。羅剛健等[4]研究用靜注甲氧明預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)中的低血壓，表現(xiàn)為術(shù)中患者的低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率降低，總之SHS預(yù)防是根本，如何預(yù)防SHS的發(fā)生仍然是今后研究的課題。

[1] 李剛，簡道林.剖宮產(chǎn)脊麻低血壓的防治進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（11）：1885-1887.

[2] 黃紹強(qiáng).預(yù)防剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（6）：88-90.

[3] 姚翔燕，孟凡民，張加強(qiáng)，等.剖宮產(chǎn)術(shù)仰臥位低血壓綜合征預(yù)防托架對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（5）：447-448.

[4] 羅剛健，池信錦，關(guān)健強(qiáng)，等.預(yù)注甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)患者腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中低血壓的防治作[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（9）：1513-1514.