異丙酚聯(lián)合舒芬太尼噴鼻用于無痛胃鏡檢查的初步觀察

邵 丹 李廣田 楊又春▲ 陳鴻江 周懷力

1.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科，廣東珠海 519000；2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，廣東珠海 519000

近幾年來，研究表明阿片類藥物經(jīng)鼻給藥能夠達(dá)到快速有效而安全的鎮(zhèn)痛作用，作為無創(chuàng)而簡(jiǎn)便的給藥方法，易于被患者接受，是一種前景非?？春玫奶弁粗委熜滦徒o藥方式[1-3]。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是芬太尼的5～10倍，能強(qiáng)效地抑制應(yīng)激反應(yīng)，且起效快，對(duì)心血管影響比芬太尼更平穩(wěn)，呼吸抑制作用較弱，惡心、嘔吐和瘙癢的發(fā)生率較低[4]，現(xiàn)已成為胃鏡檢查麻醉常用的輔助用藥之一。同時(shí)，舒芬太尼的脂溶性大，分子量小，易透過鼻黏膜，具備良好的經(jīng)鼻給藥條件[4]。舒芬太尼經(jīng)鼻給藥用于輔助異丙酚無痛胃腸鏡檢查麻醉的研究，目前僅有少數(shù)報(bào)道[5-7]。為了進(jìn)一步探討舒芬太尼經(jīng)鼻給藥在胃鏡檢查麻醉中的輔助效果，本研究通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法進(jìn)行初步臨床觀察，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)自愿接受無痛胃鏡檢查或治療的門診患者，男女不限，年齡18～65歲，體重45～80 kg，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病史，無異丙酚過敏史，無濫用藥物及酒精史，無阿片類藥物過敏史，非妊娠期。麻醉前均簽署知情同意書。對(duì)患者行胃鏡檢查常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和開放前臂靜脈通道，經(jīng)鼻給氧3～4 L/min，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HR、SBP、DBP、SpO2，休息至少10 min待其各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后分別記錄基礎(chǔ)值。采用前瞻、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究方法，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。藥物使用者不告知記錄者用藥情況，分別各自記錄相關(guān)資料。研究觀察期間人員固定分工。凡資料記錄明顯不完整者剔除。

1.2 方法

將枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）50 μg/mL加入生理鹽水0.25 mL中配置成每100 μL含舒芬太尼4 μg。采用原上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的酒石酸布托啡諾鼻噴劑噴鼻裝置，該裝置的鼻噴瓶容積為2.5 mL，鼻噴泵每噴定量為100 μL。為使噴頭內(nèi)氣體排出，使用前反復(fù)噴壓直至噴出均勻小氣霧。噴鼻時(shí)讓患者頭部上仰約45°并向前傾，將鼻噴瓶噴嘴插入一側(cè)鼻孔0.5 cm，用拇指托住瓶底，食指和中指用力迅速撳壓閥門噴壓1次。噴藥后患者保持原體位1 min，使藥液充分吸收后囑患者轉(zhuǎn)為診療體位。

對(duì)照組每側(cè)鼻孔各1噴生理鹽水，觀察組每側(cè)鼻孔各1噴舒芬太尼稀釋液（8 μg）。各組噴鼻用藥后靜息約2 min后均速靜脈注射異丙酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030114），至睫毛反射和眼球運(yùn)動(dòng)消失時(shí)停止注藥，待全身肌肉松弛時(shí)開始插入胃鏡檢查。若檢查中患者出現(xiàn)明顯體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳，酌情追加異丙酚40～50 mg；若血壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或低于85 mm Hg，給予麻黃堿6～10 mg；HR＜45次/min，給予阿托品0.5 mg。檢查過程中始終保持自主呼吸，檢查結(jié)束后送恢復(fù)室留觀至少30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察記錄給藥前（T0）、注藥畢（T）和給藥后 1 min（T1）、2 min（T2）、3 min（T3）、4 min（T4）、5 min（T5）、7 min（T7）、10 min（T10）的 HR、SBP、DBP、SpO2變化。

1.3.2 不良反應(yīng) 觀察記錄舒芬太尼噴鼻后異丙酚靜注前的鼻粘膜刺激性和頭暈等不良反應(yīng)；觀察記錄異丙酚的用量和注射痛及其他藥物的使用情況；觀察記錄胃鏡檢查期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如注射痛、體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳、舌后墜及術(shù)中知曉等）、胃鏡操作時(shí)間、患者蘇醒（呼之睜眼并能正確回答簡(jiǎn)單問題）時(shí)間和蘇醒后的不良反應(yīng)（如頭暈、惡心、嘔吐）。

1.3.3 麻醉效果評(píng)價(jià) 優(yōu)：無嗆咳、舌后墜、體動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生，無需追加異丙酚；良：有輕微嗆咳、舌后墜或體動(dòng)等不良反應(yīng)，但不影響檢查進(jìn)行，無需追加異丙酚；中：?jiǎn)芸?、舌后墜或體動(dòng)等不良反應(yīng)明顯，影響檢查進(jìn)行，需要追加異丙酚，檢查可以完成，差：嚴(yán)重不良反應(yīng)，檢查被迫放棄或者中止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x ± s）表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集有效觀察記錄資料80例，兩組患者的性別、年齡和體重等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、異丙酚和其他藥物用量

各組的檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組異丙酚平均用量較對(duì)照組明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者均未用麻黃堿和阿托品。見表2。

表2 兩組胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、異丙酚用量比較（x ± s）

2.3 麻醉效果評(píng)價(jià)

兩組患者胃鏡檢查成功率均為100%，兩組麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較 [n（%）]

2.4 血流動(dòng)力學(xué)和血氧飽和度變化

異丙酚注射兩組患者的血壓均明顯下降，觀察組下降更加顯著，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者麻醉用藥后心率呈下降趨勢(shì)，觀察組心率下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并持續(xù)超過10 min；在持續(xù)經(jīng)鼻吸氧的條件下，兩組患者的SpO2均維持在97%以上。見表4。

表4 兩組患者血壓、心率和血氧飽和度變化比較（x ± s）

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.5 不良反應(yīng)

舒芬太尼噴鼻后，患者均無明顯的鼻黏膜刺激感和異味感主訴。觀察組舒芬太尼噴鼻后2 min有近半數(shù)患者主訴頭暈，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組胃鏡檢查期間體動(dòng)反應(yīng)和嗆咳有所減少而舌后墜有所增加，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組異丙酚注射痛和術(shù)中知曉的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

根據(jù)已有的文獻(xiàn)報(bào)道，在胃鏡檢查麻醉聯(lián)合用藥中，舒芬太尼的靜脈注射劑量一般為0.1 μg/kg[8-10]，劑量較大時(shí)可以引起較明顯的呼吸循環(huán)抑制[11]。舒芬太尼經(jīng)鼻給藥的生物利用度為78%[12]，因此，本研究選擇每例患者定量噴鼻使用舒芬太尼8 μg（約0.133 μg/kg），相當(dāng)于舒芬太尼靜脈注射時(shí)的等效劑量0.1 μg/kg。但在既往的研究報(bào)道中，均采用的是舒芬太尼滴鼻方式，而筆者采用的是噴鼻方式。研究表明，藥物滴鼻使用存在劑量不準(zhǔn)確、在鼻腔分布不均勻和易從鼻腔流失等缺點(diǎn)；而藥物噴鼻使用時(shí)通過霧化裝置，噴出細(xì)小霧滴，在鼻腔分布均勻，不易流失，吸收較快，生物利用度高[3]。

本研究結(jié)果表明，舒芬太尼噴鼻后，無明顯的鼻黏膜刺激感和異味感，在噴鼻后2 min有近半數(shù)患者訴說有頭暈。印春銘等[13]報(bào)道，舒芬太尼對(duì)通過蟾蜍上腭纖毛擺動(dòng)頻率無影響，提示舒芬太尼噴鼻給藥對(duì)鼻黏膜沒有刺激性和損害作用，而且起效迅速。

為了克服異丙酚的鎮(zhèn)痛作用弱，麻醉維持時(shí)間短暫，較大量使用可引起明顯的呼吸循環(huán)抑制等問題，近些年來人們大量探討了異丙酚聯(lián)合靜注小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等）用于胃鏡檢查的麻醉方法，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為聯(lián)合用藥能夠減少異丙酚的用量并改善麻醉效果[8-10，14]。李慶陽[14]對(duì)結(jié)腸鏡檢查麻醉的觀察結(jié)果顯示：異丙酚配伍靜注舒芬太尼（0.15 μg/kg）組（45例）與單用異丙酚組（45例），每例異丙酚用量分別為（343.3±32.1）mg和（172.1±12.3）mg，兩組相差將近1倍。王波[9]通過100例無痛胃鏡觀察發(fā)現(xiàn)，單用異丙酚組與異丙酚聯(lián)合靜注舒芬太尼（0.1 μg/kg）組，異丙酚的每例用量分別為（142.22±27.66）mg和（106.48±22.21）mg，后者較前者減少約25%。張志強(qiáng)等[8]報(bào)道，無痛胃鏡檢查麻醉中，單用異丙酚組（40例）和伍用靜注舒芬太尼（0.1 μg/kg）組（40例）的每例異丙酚用量分別為（316±29）mg和（261±16）mg，后者較前者減少約17.41%。俞增貴等[10]在注射異丙酚前1 min靜注舒芬太尼（0.1 μg/kg）組（30例）與單用異丙酚組（30例）的每例異丙酚總用量分別為（129.41±18.40）mg和（150.30±20.30）mg，前者較后者較少約13.9%。在舒芬太尼經(jīng)鼻使用的研究中，蘇鳳榮等[7]發(fā)現(xiàn)舒芬太尼0.075、0.100、0.125 μg/kg滴鼻均可明顯減少無痛腸鏡檢查麻醉時(shí)的丙泊酚用量。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組的人均異丙酚用量分別為（180.15±0.55）mg和（158.65±0.31）mg，觀察組較對(duì)照組平均減少11.93%（21.50 mg），與上述舒芬太尼靜脈給藥和滴鼻給藥的觀察結(jié)果均相似，提示在無痛胃腸鏡檢查麻醉中，舒芬太尼經(jīng)鼻給藥與經(jīng)靜脈給藥一樣，均能夠明顯減少異丙酚的使用量。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合舒芬太尼噴鼻給藥，雖然減少了異丙酚的用量，卻增強(qiáng)了對(duì)循環(huán)的抑制作用，使血壓和心率的下降幅度更大并且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，與蘇鳳榮等[7]研究認(rèn)為舒芬太尼滴鼻與否無差異的觀點(diǎn)不一致。此外，有些報(bào)道認(rèn)為舒芬太尼的聯(lián)合使用可以減輕循環(huán)抑制，也與本研究不一致。王秀巖等[15]發(fā)現(xiàn)，胃鏡檢查過程中舒芬太尼組和芬太尼組明顯比單純異丙酚組的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，最低心率和最低血氧飽和度均出現(xiàn)在異丙酚組。王波[9]的研究結(jié)果也認(rèn)為舒芬太尼能有效減輕異丙酚在胃鏡檢查麻醉中的心血管抑制作用。因此，異丙酚伍用舒芬太尼噴鼻是否加重或減輕循環(huán)抑制有待于進(jìn)一步研究。

據(jù)報(bào)道，丙泊酚注射痛是引起患者不良感受的重要不良反應(yīng)之一，其發(fā)生率在成人約為28%～90%[16]。聯(lián)合使用小劑量舒芬太尼能否減輕或減少異丙酚注射痛，一直存在爭(zhēng)議。朱輝等[17]報(bào)道，全麻誘導(dǎo)時(shí)預(yù)注舒芬太尼10～15 μg能顯著降低丙泊酚注射痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。梁勇升等[18]發(fā)現(xiàn)，在胃鏡檢查麻醉中，單純異丙酚組（40例）與異丙酚伍用靜注舒芬太尼（10 μg）組（40例）的注射痛發(fā)生率分別為90%和36%。孫彭齡等[19]對(duì)胃鏡檢查麻醉的隨機(jī)對(duì)照觀察結(jié)果顯示，舒芬太尼使用與否，其異丙酚注射痛發(fā)生率（87.5%）相同。本研究結(jié)果表明，舒芬太尼噴鼻不能降低異丙酚注射痛的發(fā)生率，與孫彭齡等[19]的觀察結(jié)果相似。筆者推測(cè)原因?yàn)樾┝康氖娣姨岵蛔阋援a(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)痛作用。另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)舒芬太尼用量達(dá)0.15 μg/kg時(shí)，少數(shù)患者可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，SpO2下降[12-13]。張瑞芹等[6]報(bào)道，腸鏡檢查異丙酚麻醉時(shí)輔助舒芬太尼0.1 μg/kg滴鼻給藥較靜脈給藥對(duì)呼吸功能的抑制輕。本研究中，在經(jīng)鼻吸氧的條件下，預(yù)先舒芬太尼8μg噴鼻沒有加重呼吸抑制作用，SpO2均基本上維持正常值范圍，有時(shí)因舌后墜而出現(xiàn)SpO2一過性下降，經(jīng)抬下頜后迅速回升，無需輔助呼吸。

本研究中采用體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳和舌后墜等不良反應(yīng)是否出現(xiàn)及其程度是否影響胃鏡檢查能否順利進(jìn)行為主要指標(biāo)來進(jìn)行麻醉效果評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舒芬太尼噴鼻并不能改善異丙酚麻醉的總體效果，對(duì)體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳、舌后墜及術(shù)中知曉等不良反應(yīng)的發(fā)生率也無明顯的影響。筆者認(rèn)為其可能原因是舒芬太尼噴鼻的使用減少了異丙酚的用量，而舒芬太尼與異丙酚分別具有相似的不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，舒芬太尼噴鼻給藥，起效迅速，不損傷鼻黏膜，患者易于接受。舒芬太尼噴鼻輔助用于胃鏡檢查麻醉時(shí)，可以減少異丙酚的需要量，不會(huì)加重呼吸抑制，也未能減少異丙酚注射痛的發(fā)生率，但明顯加劇和延長(zhǎng)血流動(dòng)力學(xué)的抑制作用，總的麻醉效果沒有得到明顯改善。考慮到這僅是初步觀察結(jié)果，而且樣本量較少，舒芬太尼噴鼻作為一種新型給藥方式，其在胃鏡檢查麻醉中臨床意義有待進(jìn)一步探討。

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