一例誤服大理石染劑中毒患者的搶救與護理

江 梅

（復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

大理石染色劑主要致毒成分為對苯二胺和苯胺。其中苯胺（C6H5NH2）多用于染料、醫(yī)藥、橡膠、樹脂、香料等的合成。極易經(jīng)無損傷的皮膚或吸入其蒸氣引起急性中毒，中毒特征主要為形成高鐵血紅蛋白，造成機體各組織缺氧，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及其他臟器的一系列損害。我科曾接診1例誤服約100 mL大理石染劑患者，并發(fā)急性呼吸衰竭、重度溶血性貧血、多臟器功能衰竭、呼吸機相關性肺炎，經(jīng)過2周積極搶救，脫離生命危險，現(xiàn)介紹如下。

1 病例簡介

患者男，裝修工人，43歲，飲酒后誤服大理石染色劑半瓶（約100 mL），當時無不適，無嘔吐、抽搐。2 h后被家人發(fā)現(xiàn)送入我院就診，途中出現(xiàn)頭暈，腹部不適等反應，入急診室予洗胃40 000 mL液體，洗胃過程患者出現(xiàn)神志不清，四肢抽搐，血氧飽和度急劇下降到70%左右。予緊急氣管插管，機械通氣，之后行血液灌流治療，收入留觀室繼續(xù)治療。查體：T 37.5℃，P 110次/分，R 16次/分，BP 130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），深昏迷，呼之不應，經(jīng)口氣管插管機械通氣中，體檢不合作，全身多處皮膚黏膜呈青紫色，雙瞳等大等圓，直徑2 mm，光反射遲鈍。兩肺呼吸音粗，可聞及散在干濕羅音。心率110次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，腸鳴音4次/分。肢體肌力檢查不配合，感覺反射無法檢查，雙側巴彬氏征等病理反射未引出。經(jīng)積極搶救治療后，住院22 d，患者意識轉清，生命體征平穩(wěn)，拔除身上各管，能生活自理，化驗各項指標基本恢復正常，訴聽力明顯下降，稍感頭暈，要求出院。1月后復查肝、腎功能、血常規(guī)正常，頭顱MRI較前好轉，訴無明顯頭暈，對患者訴聽力損壞囑其隨診五官科，神經(jīng)內(nèi)科。此外由于對苯二胺的畸變和致癌性、遺傳毒性囑患者定期做相應的診查。主要治療措施：經(jīng)口氣管插管機械通氣，于2周拔除氣管插管改鼻導管吸氧。于第1、2、3、4、5天連續(xù)5次行血液灌注治療。于第2、3、4天連續(xù)3次靜注亞甲蘭1 mg/kg（體重）。入院后于靜滴大劑量維生素C4 g/d、ATP40 mg/d，怡新力 2支/日、鑫貝科 400 U/d、FDP（果糖二磷酸鈉）10 g/d、血必凈 100 mL/d交替應用。 少量多次輸血，堿化尿液，于第 8、9、10、11、12、13 天連續(xù) 6 次輸注洗滌紅細胞液2 U。于第9、12天輸注5%碳酸氫鈉 125 mL。應用激素，甲強龍 160 mg/d（第 1～3 天），甲強龍 80 mg/d（第 4～6天）。根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素，先后應用過吡胺培喃0.9 g/d、舒普深4 g/d。給予還原性谷胱甘肽2.4 g/d，甘利欣30 mL/d保肝治療。靜滴澳苷40 mg/d，20%甘露醇250 mL（臨時）降顱壓。奧克80 mg/d保護胃黏膜。留置導尿，鼻飼流質，計24 h尿量，糾正水電解質紊亂，營養(yǎng)、對癥支持治療。

2 搶救與護理

2.1 急救 接診后配合醫(yī)生了解患者情況，迅速查體，保持患者側臥位，防止嘔吐物吸入氣道。由于苯胺極易經(jīng)無損傷的皮膚或吸入其蒸氣引起急性中毒，立即脫去患者被大理石染劑污染衣物，清洗皮膚上的毒物，防止毒物進一步吸收。迅速建立2路靜脈通道，使用留置針，以便搶救中采血化驗及藥物的應用。洗胃時由于胃大彎位于左側，患者采取左側位，充分的稀釋胃壁上殘留毒物，并防止洗胃液流入十二指腸，避免毒物繼續(xù)吸收。操作中動作輕柔，注意吸出時負壓應適當，當抽吸受阻時，適當調(diào)整胃管深度以及轉動胃管，避免因負壓過大損傷胃黏膜，導致胃出血。

2.2 呼吸管道的管理 苯胺類化合物經(jīng)吸收后具有氧化性能，能將體內(nèi)血紅蛋白的Fe2+氧化成Fe3+，形成高鐵血紅蛋白使之失去攜氧能力，發(fā)生低氧血癥，引起組織細胞缺氧故需給予氣管插管，機械通氣。

2.2.1 嚴格消毒滅菌 嚴格無菌操作，防止交叉感染。呼吸機通氣環(huán)路中的冷凝水是高污染物，細菌主要來自患者口咽部，保持螺紋管中段低于患者頭部，儲水罐放在呼吸機環(huán)路的最低位，定時排空儲水罐及螺紋管道中的冷凝水，在進行一切操作時注意避免冷凝水倒流入氣道。

2.2.2 注意口腔護理 口腔護理前氣管插管氣囊要充滿氣體，防止分泌物和口腔護理時護理液順氣管插管流入下呼吸道，引起肺部感染。護理時由2人共同完成，1人固定氣管插管及牙墊，注意插管在門齒處的刻度，防止管道移位脫落。另1人用血管鉗夾緊棉球蘸漱口液刷洗牙齒、牙面、舌下、腭部。

2.2.3 濕化氣道及吸痰 持續(xù)呼吸機濕化罐濕化，及時向濕化罐內(nèi)添加無菌蒸餾水，以保持呼吸道一定的溫、濕度。用生理鹽水作為濕化液在患者吸氣時少量多次向氣管插管內(nèi)直接滴注，并于氣管套管上覆蓋雙層生理鹽水浸濕的紗布，以保持吸入空氣有一定的濕度，并防止空氣中的灰塵進入氣道。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，準備專用吸痰物盤。操作時順序依次先吸氣管內(nèi)痰液，再吸口鼻內(nèi)分泌物，避免將口、鼻腔內(nèi)的細菌帶入氣管內(nèi)，引起再度感染。

2.3 床邊血液灌流護理 密切注意并保持管道連接緊密，通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫落。維持血流量150～180 mL/min。密切觀察患者生命體征。熟悉掌握儀器的各項指示，出現(xiàn)異常變化及時、準確處理，必要時告知醫(yī)生。此例患者在第1～4次治療期間出現(xiàn)血壓過低現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給予多巴胺維持治療。密切觀察灌流器、管路內(nèi)的血液顏色及靜脈壓力變化，及早發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)凝血的危險信號，及早排除。另外由于治療中部分肝素被吸附，故除常規(guī)給予抗凝劑外，根據(jù)患者狀況適當增加肝素用量，遵醫(yī)囑首次肝素50 mg，半小時追加80 mg，保證治療正常進行。同時溫度降低是導致凝血的另一重要因素，因此在治療中應保證室溫，治療開始后注意為患者保暖。密切觀察出血傾向，該患者在第2次治療1.5 h后出現(xiàn)輕微出血傾向,遵醫(yī)囑停止追加肝素后正常治療。由于患者需多次行血液灌流治療，靜脈置管需用12 500 U／L肝素鹽水沖管并用肝素帽封閉待用，同時穿刺部位應每日嚴格消毒防止感染。

2.4 用藥護理 亞甲蘭作為苯胺類化合物中毒的特效解毒劑在靜脈注射過快時可引起全身發(fā)藍、發(fā)熱、紅細胞脆性增加、頭暈頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、出汗增加等。且用量較大時可造成假性紫紺。故按醫(yī)囑于第2、3、4天連續(xù)3次靜注亞甲蘭1 mg/kg（體重），分兩次緩慢注入，治療期間注意觀察患者體征，第1次治療時患者出現(xiàn)心率增快、心律失常征兆，立即停止治療，待正常后繼續(xù)緩慢推注。另外使用亞甲藍后患者的尿液呈現(xiàn)藍綠色，此為正?，F(xiàn)象。

3 小結

大理石染劑口服對人體產(chǎn)生劇毒作用，搶救的關鍵是首先清除尚未吸收的毒物，阻滯毒物繼續(xù)吸收，其后著重清除已吸收毒物，防止病情反復。治療前準備工作充分，熟悉掌握多種儀器的各項指示。由于苯胺的致毒特性，在救治過程雖然注意了防護，但在洗胃過后現(xiàn)場救治人員仍舊產(chǎn)生了不同程度的頭暈、惡心等輕度中毒癥狀，故接治此類中毒量大的患者除打開門窗外，可采取強制排風的方法加大室內(nèi)空氣流通量。患者去除的衣物，嘔吐物等污染物應第一時間妥善處理，防止殘留毒物使醫(yī)護人員自身中毒［1］。

〔1〕郭洋洋，張潁.6例急性苯胺中毒病人的急救與護理[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2008，9（10）：81