一例內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)出血、穿孔患者的護(hù)理

任天吉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

一例內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)出血、穿孔患者的護(hù)理

任天吉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；出血；穿孔；護(hù)理

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（EndoscopiesubmueosalDissection，ESD）是近年來(lái)治療消化道早期腫瘤和較大良性病變的新技術(shù)［1］。ESD具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、療效同于外科手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)［2］，但由于ESD需要在內(nèi)鏡中心由麻醉醫(yī)生在氣管插管后全麻下進(jìn)行，仍是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)和高難度的介入治療手段，并發(fā)癥中出血占6%～15%，穿孔占5%～30%［3-5］。我科于2011年3月收治了1例胃底隆起伴竇性心動(dòng)過(guò)緩患者，術(shù)前行臨時(shí)起搏器置入術(shù)，ESD合并出血穿孔，經(jīng)積極救治，2周后康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，68歲，于3年前無(wú)誘因呃逆，惡心腹脹不適，反復(fù)干咳，于外院行胃鏡檢查示返流性食管炎、胃炎、胃多發(fā)息肉，幽門螺桿菌檢測(cè)（+++）口服PPI類藥物后癥狀緩解，于我院復(fù)查胃鏡示胃底隆起（間質(zhì)瘤？），超聲胃鏡顯示腫物起源漿膜層，大小約2 cm×2 cm。行內(nèi)鏡下胃底腫物黏膜剝離術(shù)。既往患者患高血壓10 年，口服氯沙坦 5 mg/d，血壓控制在 140～150/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），糖尿病7年，口服格列齊特80mg/d，血糖控制在5.6～8.9mmol/L，竇性心動(dòng)過(guò)緩7年，心率40～55次/分。協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，術(shù)前控制血壓在125～130/75～80 mmHg，空腹血糖5.6～7.5mmol/L?；颊吒]性心動(dòng)過(guò)緩，心率30～45次/分，于手術(shù)前置入臨時(shí)起搏器。手術(shù)切除腫物較大，創(chuàng)面出現(xiàn)穿孔出血，給予胃鏡下金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，靜脈止血、抑酸、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，于2周后康復(fù)出院。院外繼續(xù)口服藥物治療。3個(gè)月后復(fù)查胃鏡鈦夾脫落，創(chuàng)面愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前完善相關(guān)檢查 遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成上腹部CT、超聲心動(dòng)、24 h血壓監(jiān)測(cè)，心電圖等檢查，化驗(yàn)血尿便常規(guī)、凝血功能及血糖的監(jiān)測(cè)。

2.1.2 術(shù)前宣教 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者身體狀況、心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)做全面的評(píng)估，詳細(xì)介紹手術(shù)治療的過(guò)程，讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)治療的必要性和可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)患者擔(dān)心內(nèi)科治療能否根治及病理結(jié)果的問(wèn)題，耐心解答，講解成功的病例，使患者放松，積極配合。

2.1.3 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者規(guī)律服用降壓藥及降糖藥，告知患者良好的血壓和血糖水平可以有效減少術(shù)后出血，利于術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)。

2.1.4 消化道準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易消化飲食，忌辛辣酸冷刺激性食物，術(shù)前1日清淡飲食，術(shù)日晨空腹。充分的腸道準(zhǔn)備以確保手術(shù)中視野清晰，而且一旦發(fā)生穿孔，也可以降低腹腔感染的機(jī)會(huì)［5］。

2.1.5 臨時(shí)起搏器植入的護(hù)理 患者于手術(shù)當(dāng)日晨行心臟臨時(shí)起搏器植入術(shù)，備皮上至臍水平，下至雙膝水平，起搏器設(shè)置VVI模式，起搏心率50 ppm，輸出6 Ma，感知2 Mv。指導(dǎo)患者右下肢制動(dòng)，右腹股溝穿刺處敷料保持干燥，粘貼牢固，起搏器固定于右腳踝，避開(kāi)骨隆突處，接觸皮膚處墊軟布以防壓瘡，避免導(dǎo)線打折，保證起搏器的正常工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 詳細(xì)交接 患者返回病房后，與手術(shù)醫(yī)生護(hù)士及麻醉醫(yī)生詳細(xì)交接，了解患者手術(shù)中情況，了解手術(shù)部位，腫物大小，術(shù)中出血量，術(shù)中液體輸入量及尿量。記錄胃管置入深度，引流液血性，暗紅色，胃管通暢，負(fù)壓引流有效，妥善固定。遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，確認(rèn)臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)正常，起搏心律78～80次/分，呼吸平穩(wěn)，血壓 130～140/60～80mmHg。

2.2.2 病情變化的觀察與護(hù)理

2.2.2.1 穿孔的護(hù)理 術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，給予金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。術(shù)后注意觀察患者腹痛的部位、程度、腹部張力的變化，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張的腹膜炎等表現(xiàn)。術(shù)后3日體溫波動(dòng)在37.8～38.5℃，遵囑給予抗生素控制感染，術(shù)后第6日體溫恢復(fù)正常。質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，觀察藥物作用與副反應(yīng)。抬高床頭30°，減輕腹部張力，利于引流，緩解腹脹、腹痛癥狀。禁食水，予持續(xù)胃腸減壓，減少胃液對(duì)創(chuàng)面的刺激，利于創(chuàng)面愈合。予胃腸外營(yíng)養(yǎng)保證每日能量的攝入。

2.2.2.2 出血的護(hù)理 胃腸減壓引流通暢，術(shù)日引出暗紅色胃液200 mL，遵囑給邦亭及生長(zhǎng)抑素止血治療，至術(shù)后第5日胃液轉(zhuǎn)為深綠色，患者未訴腹痛不適，遵囑拔除胃管。觀察患者生命體征變化，術(shù)后患者訴惡心，未嘔吐，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安，維生素B6止吐緩解癥狀。術(shù)后腸鳴音活躍，大便為黑色稀便，每日1～2次，于術(shù)后第4日轉(zhuǎn)為黃色軟便，便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性。

2.2.2.3 心電監(jiān)測(cè) 遵囑給予24 h心電監(jiān)護(hù)，觀察心率變化，注意竇性心律和起搏心律的區(qū)別，保證起搏器的正常工作。

2.2.2.4 皮膚的護(hù)理 患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)受限，護(hù)士定時(shí)協(xié)助更換體位，對(duì)于易出現(xiàn)壓瘡的部位墊軟墊，增強(qiáng)型治療貼保護(hù)，起搏器固定處墊紗布?jí)|。住院期間未出現(xiàn)壓瘡。

2.2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食水，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，拔胃管后給予流質(zhì)飲食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑口服，7天后患者未訴腹部不適，生命體征平穩(wěn)，改為半流質(zhì)，指導(dǎo)患者逐步過(guò)渡至普食，以軟食為主，忌生、冷、熱、硬、油炸、酸辣等刺激不易消化的食物。

2.2.2.6 心理護(hù)理 安慰患者，詳細(xì)講解手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及應(yīng)對(duì)方法，使患者了解所用藥物的治療作用以及胃管、心電監(jiān)護(hù)的作用，取得患者及家屬的配合。護(hù)士輕柔的操作，耐心的講解，細(xì)心的照顧有效地減輕了患者的焦慮。

3 小結(jié)

ESD作為一種微創(chuàng)治療消化道黏膜下腫物的新興技術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，而穿孔出血是ESD最常見(jiàn)的并發(fā)癥，護(hù)理人員對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與正確的處理，可以更好的減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的康復(fù)，同時(shí)個(gè)性化的健康指導(dǎo)，可以使患者主動(dòng)積極的參與到醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)于預(yù)防疾病的發(fā)生及疾病的早期發(fā)現(xiàn)有著深遠(yuǎn)的意義。

〔1〕 施新崗，李兆申.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)科雜志，2008，2（1）：52-54

〔2〕 王萍，姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.180-181

〔3〕 姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.213-214

〔4〕 Fujishiro M，Yahagi N.Management of bleeding concerning endoscopic submucosal dissection with the flex knife for stomach neoplasm[J].Dig Endosc，2006，18（11）：S119-122

〔5〕 周平紅，姚禮慶，秦新裕.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療20例胃腸道間質(zhì)瘤[J].中華胃腸外科雜志，2008，11（3）：219-220

（2012-02-29收稿，2012-06-04修回）

中國(guó)分類號(hào) R473.5

B

1006-9143（2012）06-0409-02

任天吉（1982-），女，護(hù)師，本科