運用PDCA管理降低ICU患者尿管相關(guān)尿路感染的實施

李會霞 高福榮

（天津市寧河縣醫(yī)院，天津 301500）

運用PDCA管理降低ICU患者尿管相關(guān)尿路感染的實施

李會霞 高福榮

（天津市寧河縣醫(yī)院，天津 301500）

PDCA管理；留置尿管；感染；體會

在本院ICU病房，尿路感染在醫(yī)院感染中占第2位，尿管使用患者多而應(yīng)引起重視。

為了降低ICU住院患者因留置尿管而引起的尿路感染，查找大量文獻，參考National Healthcare Safety Network（NHSN）50%家綜合醫(yī)院導尿管相關(guān)感染率3.1%，75%家醫(yī)院導尿管相關(guān)感染率4.7%，作為對比設(shè)定目標值，采用PDCA循環(huán)管理。

1 計劃（plan）階段

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 對我院ICU 2010年1至12月份753例住院留置尿管患者進行調(diào)查，引起尿路感染15例，感染率4.6‰，計算公式為：泌尿道插管相關(guān)尿路感染率＝尿道插管患者中尿路感染人數(shù)/患者尿道插管總?cè)諗?shù)×1 000‰。（出自中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》WS/T312-2009）。

1.2 常見感染原因 運用魚骨圖分析感染原因，主要的末端因素有以下兩方面。

1.2.1 ICU患者大多不能自理，為方便觀察、護理患者，導尿管使用率高達91.6%且留置尿管時間長，說明不能很好掌握導尿管適應(yīng)證。

1.2.2 尿管置入為侵襲性操作，無菌觀念及留置尿管期間護理不嚴格。

1.3 設(shè)定目標 設(shè)定目標值為3.5‰。

1.4 制定措施 針對末端因素制定相應(yīng)對策。

1.4.1 根據(jù)?？谱o理領(lǐng)域的工作需要開展專業(yè)護士培訓［1］積極參加天津市護理質(zhì)控中心組織的多項培訓，嚴格掌握導尿適應(yīng)證，評估患者是否符合適應(yīng)證：直接從膀胱導出不受污染的尿標本，作細菌培養(yǎng)，測量膀胱容量壓力及檢查殘余尿容量，鑒別尿閉及尿潴留，以助診斷；為尿潴留患者放出尿液；盆腔內(nèi)器官手術(shù)前，為患者導尿，以排空膀胱，避免手術(shù)中損傷；昏迷、尿失禁或會陰部有損傷時，保留導尿以保持局部干燥、清潔；搶救休克或垂?；颊?，正確記錄尿量、比重，以觀察腎功能。

1.4.2 尿管置入為侵襲性操作，無菌觀念及留置尿管期間護理不嚴格，制定留置導尿管尿路感染管理措施。

1.4.2.1 置管前仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不能使用；根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染；告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

1.4.2.2 嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道黏膜；正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障；充分消毒尿道口，防止污染。使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，棉球不能重復使用。男性患者先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性患者先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門；導尿管插入深度適宜。如尿管被污染則重新更換尿管。

1.4.2.3 置管后妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。集尿袋中尿液超過一半以上及時清空，清空尿液時，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。留置導尿管期間，每日清潔或沖洗尿道口。患者沐浴或擦身時注意對導管的保護。長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，立即更換導尿管。

1.4.2.4 為保證措施有效落實制定導尿管審核表單，由第三人審核。審核項目包括置管前用物準備，核對患者姓名、出生日期、腕帶做好解釋取得配合。洗手；置管時注意環(huán)境整潔，保護隱私，注意消毒方法順序等；置管后尿管放置避免打折、彎曲、受壓、脫出，活動、護理、治療等避免集尿袋高于膀胱水平，每日清潔消毒2次尿道口，疑似堵塞不得沖洗等。審核結(jié)果包括完成，還是提醒后完成，還是未完成。每月進行統(tǒng)計。

1.4.2.5 針對審核表置管后護理制定評估表單，置管后每天評估，確定留置尿管的必要性。評估項目包括：導尿管類型號，是否打開導尿管與集尿袋接口。導尿管阻塞是否沖洗，導尿管阻塞是否更換，每天尿道口是否清潔消毒，導尿管脫出是否更換，診療、護理懸垂尿袋是否低于膀胱水平，是否有無因素突然高熱、寒戰(zhàn)、白細胞升高，尿液是否混濁，抗返流尿袋每周更換一次是否標時間。每天評估人、評估時間記錄清楚，如拔管要記錄拔管時間，是否感染、脫落等其它情況，是否有送檢。每周感控師取表，每月匯總分析。

2 實施（do）階段

2.1 小組成員共5人，其中醫(yī)院感染管理科3人，ICU醫(yī)護各1人。首先召開小組會議，針對此項工作相關(guān)內(nèi)容進行培訓。每周四活動1次，每周五統(tǒng)計分析，出勤率要達到100%。

2.2 召開科室討論培訓會，對留置尿管適應(yīng)證、無菌操作進行培訓，增強醫(yī)護人員的責任心，自覺執(zhí)行制定的管理制度和表單。

2.3 明確階段目標，每月導尿管使用率下降5個百分點，感染率下降0.1個百分點，使每位醫(yī)務(wù)人員樹立質(zhì)量意識。

2.4 實施過程中，2011年1-7月份的第一個PDCA循環(huán)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識彈性較大，數(shù)值起伏有波動，針對此問題小組成員及時尋找對策。為達到每位醫(yī)務(wù)人員能夠樹立以患者為中心避免感染，在有留置導尿管患者的病歷夾上張貼溫馨提示“此患者還需要導尿管嗎”，以提醒醫(yī)務(wù)人員評估患者尿管是否可以拔出，強化醫(yī)務(wù)人員及時作出決定。并與全體護理人員討論，對于拔出尿管的患者自制男、女接尿器，并注意會陰部清潔衛(wèi)生，在翻身拍背時注意放置妥當，及時收集傾倒做好記錄。即防止壓瘡發(fā)生又避免留置尿管可能造成感染的機會。減少留置尿管的患者人數(shù)。

3 檢查（check）階段

3.1 制定考核標準，檢查內(nèi)容包括護士素質(zhì)、消毒隔離無菌觀念、技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行情況、各項制度和執(zhí)行表單、規(guī)程等。每月進行考核、統(tǒng)計，對操作者和審核者患者的感染情況進行分析。

3.2 利用三級質(zhì)控網(wǎng)進行有計劃地檢查各班工作。首先各班小組組長檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。為保證資料的正確性，由ICU主治醫(yī)師（二班）作為第三方查核，監(jiān)督檢查保證落實有效。質(zhì)量小組成員每周集體活動1次。

3.3 2011 年1 至12月在702例ICU留置尿管患者，運用PDCA管理改進護理方法，留置尿管總?cè)諗?shù)2 270，感染6例，導尿管相關(guān)感染率2.6‰，導尿管使用率71.7%，2010年（改善前）留置尿管總?cè)諗?shù)3 228，感染15例，導尿管相關(guān)感染率4.6‰，導尿管使用率91.6%。有明顯改善。并且于2011年9月-12月份持續(xù)零感染。

4 處理（act ion）階段

4.1 根據(jù)檢查結(jié)果，把成功的經(jīng)驗和存在的不足，作為推動下一循環(huán)的動力和依據(jù)。

4.2 鞏固措施，總結(jié)實施PDCA循環(huán)管理中的經(jīng)驗，使質(zhì)量管理工作更加正規(guī)化、制度化，并落實到每位醫(yī)務(wù)人員、每位患者。持續(xù)對ICU新上崗人員教育、考核。持續(xù)進行評估，收集匯總數(shù)據(jù)及成功的經(jīng)驗，上報醫(yī)院感染管理委員會并通過OA辦公系統(tǒng)讓全體醫(yī)護人員知道。對發(fā)現(xiàn)的新問題或選擇新課題進入下一輪PDCA循環(huán)。

5 小結(jié)

運用PDCA循環(huán)管理，從日常的粗獷式管理轉(zhuǎn)變?yōu)闃藴驶?、程序化管理，一環(huán)套一環(huán)，有序進行，持續(xù)改進。在預(yù)防和控制導尿管相關(guān)尿路感染上，發(fā)現(xiàn)問題及時解決消滅在萌芽階段，收到了預(yù)期的效果。

〔1〕 陳榮秀，張華甫.天津護理質(zhì)控中心貫徹落實《中國護理事業(yè)發(fā)展綱要（2005～2010 年）的措施與作用》[J].天津護理，2011，11（1）：38-39

（2012-02-29收稿，2012-05-21修回）

中國分類號 R197.323

B

1006-9143（2012）06-0392-02

李會霞（1969-），女，副主任護師，感染科科長，本科