杜心平
(天津市胸科醫(yī)院,天津 300051)
微量注射泵 (簡稱微量泵)是用少量液體將藥物精確均勻持續(xù)地泵入人體內的一種泵力儀器,目前已成為臨床急救、治療及護理的常用設備。但在使用中常出現(xiàn)一些問題,尤其是泵入的藥物多為高警訊藥物,一旦操作不當,不僅影響藥物的療效,還隱藏著不安全隱患。為引起護理人員重視,指導操作,真正發(fā)揮微量泵應有的作用,特將其使用中的常見安全隱患及護理對策綜述如下。
不同品牌微量泵特點不完全相同,其共性具有完整的報警系統(tǒng),帶有蓄電池,連接交流電可自行充電,充電15 h后可連續(xù)使用3 h,在交流電中斷時可自動轉為電池供電,不因停電或轉送患者而中斷給藥。通常流量選擇在0.1~99.9 mL/h之間??筛鶕?jù)需要選擇10 mL、20 mL、30 mL或50 mL規(guī)格的一次性無菌注射 器[1,2]。
2.1 藥物外滲、靜脈炎或靜脈硬化 微量泵給藥多采用留置針穿刺,并且藥物濃度相對較高,增加了發(fā)生靜脈炎和靜脈硬化的危險性[2,3];在推注過程中如發(fā)生藥物外滲,微量泵沒有該項報警設置,導致藥液滲入到皮下組織中,不僅延誤治療,而且可發(fā)生局部組織缺血、缺氧、壞死等嚴重后果。
2.2 靜脈回血與針頭堵塞 推注過程中因多種原因出現(xiàn)回血至注射器的延長管內,血液黏附在延長管內壁上,使管徑縮小,影響微量泵給藥的速度,同時也增加了微小血栓進入循環(huán)系統(tǒng)的可能性。朱葉春[4]分析與以下4方面因素有關,設置速度太慢:當推注的壓力小于靜脈壓,使靜脈內血液返流產生回血,推注壓力下降:當推注藥液結束更換注射器,調整推桿位置時推注壓力下降導致回血;推注方式使用不當:當手工按“快注”鍵后,微量泵因有記憶功能,自動恢復至原設置速度,導致注射器推注藥液前后速度落差大,推注的壓力銳減,靜脈血也會反流;袖帶充氣壓力大:靜脈通路與血壓袖帶在同一肢體時,因袖帶充氣壓力大致靜脈回血。當發(fā)生回血時若不考慮藥物的性質和劑量,盲目采用快進鍵或生理鹽水加速推注,導致短時間內進入體內藥量過多,產生不良后果。另外,管道阻塞時儀器并非立即報警,只有當管道阻塞到一定時間產生一定阻力時才會發(fā)出報警聲。唐忠銀[5]采用體外模擬實驗觀察了堵塞與報警之間存在時間差(min)約為60/注射速度,且解除堵塞瞬間射出液體量約1 mL,護理人員需防止阻塞報警時差造成的不良后果。
2.3 使用高警訊藥物存在的問題 高警訊藥物是具有造成患者傷害的最高風險藥物,如血管活性藥物、高濃度電解質、麻醉劑、胰島素等。邵穎報道[6]護士對高警訊藥物概念知曉率低,張超調查[3]本院護士對高警訊藥物概念知曉率為35.6%。高警訊藥物無專門的存放區(qū)域和醒目的標識;未嚴格交接所泵藥物開始的時間、濃度及速率等;高警訊藥物配置及使用不當?shù)染遣话踩蛩亍?/p>
2.4 微量泵使用不當 應選擇適宜的注射器,候藝威等[7]研究了微量泵分別與10 mL和50 mL注射器配合使用,檢測其實際流速,使用10 mL注射器時,流量誤差嚴重超標;使用50 mL注射器時,誤差在允許范圍內,認為設置合適的注射器代碼,中速推注時普通50mL注射器亦可用于微量泵,對其應用質量影響不大;但低速推注時注射器種類對微量泵應用質量的影響至關重要。另有報道[8,9]連接延長管的微量泵在停止及運行狀態(tài)下垂直移動泵體會發(fā)生短時間的注出速率改變,究其原因,微量泵垂直上移過程中液體的流體靜水壓和勢能增加,停止狀態(tài)下,當針尖處液體壓力高于空氣壓力即發(fā)生液體流出現(xiàn)象;運行狀態(tài)下液體增加的勢能可轉化為動能,因而輸注速度短期內加快。應用微量泵過程中應盡量避免移動或關閉延長管后移動,以免意外輸入液體造成危害。羅僑端等[10]對持續(xù)注射硝普鈉泵體進行了垂直與平行移動的對照性研究,進一步證實垂直移動后短時間藥量輸出增加,而平行移動泵體后患者的心率、動脈壓沒有改變,說明平行移動微量泵更有利于其輸出率的穩(wěn)定。另外,由于操作者不熟悉速度設置鍵或更換藥物后未及時調整速度,或藥物配比濃度標示不清、或被他人無意中誤觸速度鍵而改變了速度,使藥物進入體內過多或不足也會導致不良后果[2]。
2.5 藥物配伍禁忌意識淡薄 臨床工作中從靜脈同時2~3個通道輸注的現(xiàn)象十分普遍,如果藥物配伍禁忌意識不強,特別是對一些新藥、特殊藥的配伍禁忌了解不夠,在多種藥物聯(lián)合應用時,會導致藥物療效降低,甚至產生毒副作用[1,3]。
2.6 無菌操作不嚴格 由于微量泵是小劑量、長時間注射藥物,50 mL藥物要持續(xù)使用十幾小時甚至超過48 h,難以保證藥物的無菌性;配置、更換藥液、連接三通及延長管時無菌操作不嚴格;病室不潔,空氣中的細菌污染微量泵注射器針栓;微量泵放置位置不當;使用后未進行清潔消毒等均可造成污染[3]。
2.7 微量泵故障 常為速度不準確,蓄電池耗盡,另外與保養(yǎng)不當,不注意微量泵的清潔也有關,特別是高黏度藥液黏附在推進器和導軌摩擦處,影響速度的準確性[1,2,4]。
3.1 合理選擇血管 由于泵入的藥物相對于靜脈輸液濃度較高,當藥物回流緩慢時,藥物對血管壁刺激作用增強,增加靜脈炎的發(fā)生率,下肢靜脈較上肢靜脈彈性差且血液回流慢,盡量不選擇下肢靜脈。一般選擇上肢血管粗直、易固定并便于觀察的部位,如肘靜脈、正中靜脈;當外周血管暫時無法穿刺時,選擇中心靜脈置管,以確保用藥的及時性和安全性。盡量避免與其他藥物共用一條血管,以免多種藥物聯(lián)合應用時違反藥物的配伍禁忌,導致藥物療效降低,甚至產生毒副作用[2]。
3.2 加強巡視,觀察不良反應 觀察輸液部位有無藥液外滲、腫脹,局部顏色、溫度,血管走向有無條索狀紅線等,若出現(xiàn)以上情況應立即停止輸液,更換穿刺部位。用藥前評估患者的臨床表現(xiàn),用藥后根據(jù)泵入的藥物確定觀察重點,評估用藥后的效果與反應,如泵入硝酸脂類藥物觀察有無頭痛、眩暈、心率、血壓變化,泵入胰島素時應動態(tài)監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖值及時調整劑量,觀察有無心悸、大汗等低血糖反應,如無明顯原因而出現(xiàn)血壓、心率較大變化時,應將微量泵延長管部分與正壓接頭處脫開,觀察血管是否通暢[1-3]。
3.3 規(guī)范微量泵的操作與管理 加強微量泵使用中的全程及細節(jié)管理,對減少安全隱患至關重要。
3.3.1 規(guī)范操作細節(jié) 在更換藥液的細節(jié)上,朱倩[11]采用“分離更換法”,即將注射器輸注管路與患者斷開后再更換注射器;黃海英[12]在每種藥物近端連接三通,便于控制,避免更換藥液時由于藥物速度改變造成的影響;藥液在3 mL以下自動報警時,將注射器和針座向后移動1~2 cm,紅燈停止閃亮,可使剩余藥液全部均勻注入體內,確保有效血藥濃度。
3.3.2 重視管理細節(jié) 張超等[3]設計了微量泵標簽貼,雙人核對,嚴格交接所泵藥物開始的時間、濃度及速率等;藥液現(xiàn)用現(xiàn)配,超過24 h重新配制并更換注射器及泵管;注射開始后,在活塞上覆蓋無菌紗布,減少用藥的污染;另有建立微量泵輸液巡視卡并根據(jù)藥物的種類不同選用不同顏色紙張,提示護士關注與巡視[13],觀察微量泵注射指示標志閃動、工作狀態(tài)、速率及注射器內藥液的量是否處于正常;需更換藥物及改變速率時應及時記錄,并作好交接班;囑患者及家屬勿隨意調節(jié)微量泵速度,以免出現(xiàn)不良后果。
3.4 靜脈回血與針頭阻塞的處理 嚴禁按快進鍵處理回血,可用注射器回抽,再用生理鹽水沖注,并將延長管內血液排出,重新調節(jié)后連接;切忌將針筒接在延長管上將回血推入,因1根延長管可容納8mL藥液,直接推入可造成給藥過量、過速,引起不良后果。當泵入速度過慢<1mL/h時,極易引起靜脈回血,可酌情將藥液稀釋 1~2倍,同時將推入速度增加 1~2倍[3];使用雙道微量泵更替注射器能減少在更換注射器時所需的時間差,避免血液回流;在無藥物配伍禁忌的前提下,也可于微量泵注射的通路上連接三通建立靜脈點滴通路,以5滴/分的速度伴隨輸液,可阻止靜脈血回流[5]。
3.5 規(guī)范高警訊藥物的配制 注射、配藥過程中應采用標準計量工具[14]。護理同仁臨床總結出簡便換算方法,以準確、快速配制藥液,提高工作效率。黃彩云[15]采用系數(shù)進行藥物劑量與泵速換算,用50mL注射器計算公式:配置藥物總劑量=患者體重(kg)×系數(shù)(k);將常用的藥物如血管活性藥物按給藥的劑量分為3類,一類:多巴胺、多巴酚丁胺,二類:硝普鈉、硝酸甘油、立其丁,三類:腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素,常數(shù)(k):一類為3,二類為0.3,三類為0.03;將上述公式計算的藥物總劑量加生理鹽水或葡萄糖稀釋至50mL。如調節(jié)微量泵注藥速度為1mL/h,相當于給藥的速率為 1 ug/(kg·min)。 李華[16]提出配藥公式 1 D=1.2 W,公式2 D=3W,其中D為所需藥物劑量,單位為mg,W為患者體質量,單位為kg,公式1和2分別適用于20mL和50mL注射器,可保證1mL/h的泵速相當于1 ug/(kg·min)的輸注速度。另有快速口算法:某藥物配制藥液為Amg/50mL與治療所需每分鐘入量(B ug/min),則泵入速度(mL/h)=B/A×3 mL/h,簡化了不同劑量數(shù)值間的換算[17]。
3.6 加強微量泵保養(yǎng) 微量泵用后應清潔除塵,用75%酒精紗布擦拭,有膠布污漬處用汽油擦凈,特別是推進器和導軌摩擦處,以免影響微量泵速度的準確性;定期測試微量泵速度是否準確。
綜上所述,微量泵使用中存在不容忽視的危險因素,護理人員需高度重視,熟練掌握微量泵操作技能,及時發(fā)現(xiàn)安全隱患,采取相應的護理措施,加強全程安全管理,對保證微量泵作用的正常發(fā)揮具有重要意義。
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